درمان دارویی بیماری های غده پروستات

 دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران گروه فارماکولوژی

                                          مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

            به نام حضرت دوست که هرچه هست از اوست اول بی ابتدا و آخر بی انتهاست.

*********************************************************************************

پاتوفیزیولوژی التهاب غده پروستات است که اغلب مجاری ادراری تحتانی و علایم مشکل جنسی و اختلال در عملکرد جنسی مشخص می شود . ممکن است در اثر عوامل عفونی  ( باکتری ، قارچ مایکوپلاسما ) ، یا سایر مشکلات ( تنگ شدن مجاری ادراری ، هیپرپلازی پروستات ) به وجود آید . میکروارگانیسم ها معمولاً از مجرای ادرار وارد پروستات می شوند .
4 نوع پروستاتیت شامل : پروستاتیت حاد باکتریایی ، پروستاتیت باکتریایی مزمن ، پروستاتیت مزمن یا سندروم درد مزمن لگن (CP/CPPS) و پروستاتیت التهابی بدون علامت وجود دارند.

تظاهرات بالینی
1)  نوع حاد با تب ناگهانی، درد پروستاتیک پرینه ، علایم شدید مجاری تحتانی ( دیزوری ، تکرر ادرار ، فوریت در ادرار کردن) مشخص شود .
2)  حدود 50% موارد پروستاتیت نوع باکتریایی حاد به نوع باکتریای مزمن  پیشرفت می کند . بیماران با نوع باکتریایی مزمن معمولاً در بین دوره ها بدون علامت هستند .
3)  در نوع مزمن دارای درد ناحیه تناسلی ادراری بوده ، ولی ادرار آنها فاقد باکتری است .
4)  در نوع بدون علامت معمولاً به طور تصادفی حین بررسی علت ناباوری بالارفتن PSA یا سایر اختلالات تشخیص داده می شود .

                     

ارزیابی و یافته های تشخیصی
1) تجزیه ادرار شامل میکروسکوپی ، کشت ادرار و حساسیت .
2) شمارش کامل سلول های خون ( اگر بیمار ناخوشی حاد دارد ) .
3) بررسی الکترولیت ، نیتروژن اوره ( BUN ) اگر علایم انسداد ادراری یا احتباس ادراری وجود دارند .
4) بررسی های تصویربرداری ( اگر اختلال قابل توجه در دفع ادرار وجود دارد ) .

                    

تدابیر طبی
هدف از درمان ، سرکوب ارگانیسم های مسبب می باشد . درمان اختصاصی بر اساس نوع پروستاتیت و نتیجه کشت و بررسی حساسیتی ادرار می باشد . در بیماران با علایم حیاتی متغیر ، سپسیس یا درد لگن ، افراد با سرکوب سیستم ایمنی یا مبتلا به دیابت یا نارسایی کلیه ، بستری شدن ضروری است .

درمان دارویی
اگر در کشت باکتری یافت شود ، دارو ها از جمله تریمتوپریم - سولفامتوکسازول ( TMP-SMZ ) یا فلوروکینولون ( مثل سیپروفلوکساسین ) ممکن است تجویز شوند و همچنین ممکن است جهت سرکوب عفونت ، درمان با آنتی بیوتیک ها با دوز کم استفاده شود.

                                                                                                   

اگر بیمار تب نداشته و بررسی ادرار طبیعی می باشد ، داروهای ضدالتهاب ممکن است به کار روند ؛ درمان با مسدود کننده های آلفا آدرنرژیک ( مثل تامسولین یا فلوماکس ) ممکن است برای شل کردن مثانه و پروستات به کار روند . درمان های حمایتی غیر دارویی ممکن است تجویز شوند ( مثل ورزش عضلات کف لگن ، درمان جسمی ، حمام در لگن و شل کننده های مدفوع ) .

                                                 

تدابیر پرستاری
1) طبق دستور آنتی بیوتیک را تجویز کنید .
2) روش های راحتی را توصیه نمایید : مسکن ها ، حمام نشیمن برای 10 تا 20 دقیقه  و چند بار در روز .
3) مایعات تا حد رفع تشنگی را تشویق کنید ، اما فرد را وادار به خوردن مایعات نکنید ، زیرا میزان موثر دارو باید در ادرار حفظ شود .
4) پرهیز از غذا ها و نوشیدنی هایی که اثر دیورتیکی دارند  یا موجب افزایش ترشح پروستات می شوند ( الکل ، قهوه ، چای ، شکلات ، کولا و ادویه جات ) .
5) به بیمار بیاموزید که به طولانی مدت ننشیند تا احساس ناراحتی به حداقل برسد.

Prostate cancer(2

شایع ترین نوع سرطان در مردان ، سرطان پروستات است که دومین سرطان شایع منجر به مرگ و میر در آمریکاست . احتمال ابتلای مردان آفریقایی آمریکایی به این نوع سرطان ، دو برابر سایر مردان است .
عوامل خطر شامل افزایش سن ، سابقه خانوادگی سرطان پروستات یا جهش ژن های BRCA2 ،BRCA1 و احتمالا مصرف غذاهای پرگوشت و فرآورده های لبنی پر چرب می باشد . هورمون های آندروژن و استروژن نیز ممکن است در ایجاد آن موثر باشند . میزان درمان با تشخیص به موقع زیاد است.

                                                         

پاتوفیزیولوژی
سرطان پروستات زمانی روی می دهد که میزان تقسیم سلولی بیش از رشد سلول باشد و این مساله به دنبال رشد کنترل نشده در پروستات روی می دهد . بیشتر سرطان های  پروستات (95%)  آدنوکارسینوما و چند کانونی هستند

( به عنوان مثال از بافت های مختلف پروستات منشا می گیرند .) سرطان پروستات ممکن است تهاجم موضعی داشته یا به غدد لنفاوی و استخوان متاستاز دهد .

تظاهرات بالینی
- عموما در مراحل اولیه بدون علامت است.
- احساس وجود ندول در محتویات غده یا سختی و سفت شدن در ناحیه گسترده ای از لوب خلفی
- پیش از تشخیص اختلال در عملکرد جنسی شایع است.
 مرحله پیشرفته
ضایعه ای به سختی سنگ که بی حرکت و ثابت است .
علائم انسداد در مراحل انتهایی بیماری دیده می شود : سختی و تکرر ادرار ، احتباس ادرار ، کاهش جریان ادرار و کاهش اندازه و نیروی جریان ادرار .
وجود خون در ادرار یا مایع منی ، انزال دردناک .
علائم و نشانه های متاستاز شامل درد پشت ، درد ران ، ناراحتی پرینه و مقعد ، آنمی ، کاهش وزن ، ضعف ، تهوع ، اولیگوری و شکستگی های پاتولوژیک می باشند.هماچوری ممکن است نتیجه تهاجم به حالب یا مثانه باشد.

ارزیابی و یافته های تشخیصی

توشه رکتال ( DREترجیحا توسط یک معاینه گر در هر بار) و سطح آنتی ژن ویژه پروستات (PSA  )
برای غربالگری       .  اولتراسوند ترانس رکتال  (TRUS)، اسکن استخوان ، رادیو گرافی استخوان و MRI ،  CT-scanلگن یا    بررسی آنتی بادی های منوکلونال ممکن است مفید واقع شوند .
 تشخیص به کمک معاینات هیستولوژی بافت برداشته شده از طریق برش های ترانس اورترال ،     پروستاتکتومی باز یا آسپیراسیون سوزنی مسجل می شود .
 انواع سلول تومور با استفاده از مقیاس Gleason درجه بندی می شوند ، افزایش در امتیاز نشان دهنده ی تهاجمی تر بودن تومور است.

تدابیر طبی
درمان بر اساس امید به زندگی بیمار ، علائم ، احتمال عود بعد از درمان ، اندازه تومور، میزان PSA ، عوارض احتمالی و ترجیحات بیمار متفاوت است . درمان می تواند طیفی از روش های عدم جراحی تا جراحی ( مثل پروستاتکتومی ) داشته باشد .

                                                                   

تدابیر جراحی
درمان جراحی شامل  پروستاتکتومی ، برش ترانس اورترال پروستات
 (TUIP)، پروستاتکتومی رادیکال از طریق لاپاراسکوپی (روش لاپاراسکوپی روباتیک) و برش غدد لگن (برای تعیین مرحله سرطان یا متاستاز میکروسکوپی ) می باشد .
پروستاتکتومی رادیکال به عنوان خط اول درمان برای تومور های پروستات در نظر گرفته می شود که شامل برداشتن پروستات ، وزیکول های مایع سمن ، وازودفران و چربی ، اعصاب و عروق خونی اطراف است .
ناتوانی جنسی و درجات متفاوتی از بی اختیاری ادرار ممکن است به دنبال پروستاتکتومی رادیکال رخ دهد . کاهش ناتوانی و بهبود پیامد ها در نوع لاپاراسکوپی قابل توجه است .

                

  پرتو درمانی

تله تراپی ( پرتو درمانی خارجی EBRT ) درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات کم خطر است . سیستم رادیو سرجری رباتیک کنترل شده با کامپیوتر در مطالعات بالینی برای سرطان پروستات بررسی می شود .
براکی تراپی ( کاشت داخلی ) ، درمانی است که تنها در مراحله اولیه سرطان پروستات به کار می رود .
درمان های ترکیبی (براکی تراپی و EBRT ) با یا بدون هورمون درمانی ممکن است برای سرطان با خطر متوسط به کار رود .
عوارض جانبی شامل التهاب مقعد ، روده و مثانه ، اختلال حاد در عملکرد سیستم ادراری ، درد حین دفع ادرار و انزال ، فوریت در دفع مدفوع ، اسهال و تنسموس ، التهاب ، خونریزی و فیستول مقعد ، هماچوری بدون درد ، سیستیت مزمن ، اختلال نعوظ و به ندرت سرطان ثانویه مقعد و مثانه می باشد .

هورمون درمانی

درمان سرکوب آندروژن ( ADT ) از طریق جراحی ( برداشتن بیضه ها ) یا دارویی ( مانند دارو های آگونیست هورمون آزاد کننده ی هورمون لوتئینیزه ) ( لوپرولاید و گوسرلین ) صورت می گیرد .
آنتاگونیست های گیرنده آنتی آندروژن شامل فلوتامید ، بیکالوتاماید و نیلوتاماید ممکن است به کار روند .
هیپوگنادیسم مسئول عوارض ADT است که شامل گر گرفتگی ، از دست دادن لیبیدو ،کاهش دانسیته استخوانی ( عامل استئوپروز و شکستگی ) ، کم خونی ،  خستگی ، افزایش بافت چربی ، تغییرات چربی خون ، کاهش بافت عضله ، ژنیکوماستی ، درد نوک پستان ( ماستودینا ) ، خطر دیابت ، سندرم متابولیک و بیماری قلبی عروقی می باشد

دیگر درمان ها
1- شیمی درمانی
2- دارو های مخدر یا غیر مخدر برای کنترل درد ناشی از متاستاز استخوان استفاده می شوند .
3- تزریق خون برای حفظ سطوح هموگلوبین در حد نرمال کافی است .
4- برای سرطان پروستات متاستاتیک و بی پاسخ به هورمون درمانی ، استفاده از واکسن ضد سرطان سیپولئوسل-T .
5- درمان های آنتی آنژیوژنیک و ژن درمانی همراه با سایر درمان ها .
5- انواع مختلف طب مکمل و جایگزین هرچند اطلاعات در مورد اثر بخشی آنها کم است .

                                    

Benign prostatic hyperplasia(3

شایع ترین علت انسداد ادراری که درمیان مردان رخ میدهد. این بیماری هایپرتروفی خوش‌خیم پروستات نیز نامیده می‌شود. چون در طی این بیماری بافت غددی و استرومای پروستات دچار هیپرپلازی و نه هیپرتروفی می‌گردد  لذا واژه هیپرتروفی خوش‌خیم پروستات یک اصطلاح غلط است و باید از عبارت هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات برای توصیف این بیماری استفاده نمود .

با رسیدن به سن ۷۰ سالگی ، قریب به ۸۰٪ مردان درجاتی از BPH  را خواهند داشت که ممکن است علایم ادراری آزار دهنده‌ای را ایجاد کند . وزن پروستات در فرد بالغ سالم حدود ۲۰–۲۵ گرم و اندازه آن ۴×۲×۳ سانتی‌متر است.

علت بیماری
 آندروژن : تستوسترون و دی ‌هیدروتستوسترون (شکل فعال) با کاهش آپوپتوز و افزایش پرولیفراسیون سلولی .
 استروژن: توسعه گیرنده آندروژن / فاکتورهای رشد / فاکتورهای ژنتیک و خانوادگی .                         
 

 تظاهرات بالینی
علایم انسدادی معمولاً زودتر بروز می‌کند و شامل تکرر ادرار ، احتباس ادرار ، کاهش قطر و فشار جریان ادرار و قطره قطره شدن انتهای ادرار می‌باشد . در واقع این علائم ناشی از تورم پروستات می‌باشند . در معاینه تورم پروستات  قابل بررسی است . سونوگرافی به تشخیص کمک می‌نماید

      

سیر بیماری

در طی فاز اولیه BPH، بافت پروستات شروع به هایپرتروفی می‌کند . این عمل ممکن است بر میزراه فشار وارد کند ، بنابراین در نتیجه انسداد مکانیکی اندازه لومن میزراه کاهش می‌یابد . به موازات افزایش فشار، بیماران ممکن است اشکال در شروع ادرار کردن یا کاهش یا ضعیف شدن جریان ادرار را تجربه کنند . برخی بیماران ممکن است حتی برای شروع ادرار روی مثانه فشار وارد کنند .
به موازات بدتر شدن علایم ، مثانه تحریک می‌شود . تحریک مثانه فاز آخر BPH است . ماندن ادرار در مثانه ممکن است سب افزایش حساسیت این عضو شود . حتی باقی ماندن مقدار کمی ادرار در مثانه همراه با فشار وارده از طرف پروستات بزرگ شده ممکن است سبب پلی آوری شود . البته این علایم ممکن است نشان دهنده بیماری ‌های دیگری مانند پروستاتیت ، سرطان پروستات و عفونت دستگاه ادراری نیز باشند . آزمایش دیجیتال رکتال(DRE)  و آزمون آنتی ژن اختصاصی پروستاتPSA) ) برای رد بیماری‌ های دیگر کمک کننده هستند .

درمان
 درمان بستگی به شدت بیماری دارد . هدف اصلی درمان BPH  بهبود یا تخفیف علایم است. هم چنین هدف درمان توقف پیشرفت بیماری و جلوگیری از عوارضی است که ممکن است در اثر درمان نشدن BPH  ایجاد شوند. انتخاب نوع درمان به وسیله بیمار ارجحیت دارد؛ بنابراین بهترین درمان ممکن برای یک بیمار با علایم خفیف و بدون شکایت باید شامل پایش PSA  و DRE  هم چنین توصیه‌ هایی برای پیگیری در صورت بروز علایم است. مشاوره با بیماران در مورد BPH برای آموزش آن‌ ها در ارتباط با تغییرات شیوه زندگی مانند اجتناب از نوشیدنی ‌های حاوی کافئین نزدیک به زمان خواب و مصرف دیورتیک ‌ها در صبح به جای شب است.
درمان دارویی مرتبط با BPH  اصولاً با کاربرد دو دسته مختلف دارویی تکمیل می‌شود : آنتاگونیست‌ های آلفا- آدرنرژیک ( پرازوسین ، ترازوسین ، دوکسازوسین ، آلفازوسین و تامسولوسین ) و مهارکننده‌های ۵-آلفا ردوکتاز )۵- (AR   (فیناستراید و دوتاستراید ).

تستوسترون در بافتهای محیطی مانند پروستات به وسیله ۵ آلفاردوکتاز(۵- AR ) به دی هیدروتستوسترون (DHT)  تبدیل می‌شود که نقش عمده‌ای در رشد طبیعی سلول‌های پروستات بازی می‌کند .DHT  با بروز BPH، سرطان پروستات و آلوپسی آندروژنیک نیز همراه است. دو ایزوفرم ۵-AR  به نام‌ های نوع ۱ و نوع ۲ وجود دارد. هر دو ایزوفرم در بیماران مبتلا به BPH  بیان می‌شوند؛ بنابراین با مهار هر دو نوع ایزوفرم نتایج قابل توجه تری در درمان BPH  حاصل می‌شود.
از نظر درمانی، مهارکننده‌های ۵-AR  با اثر تحریکی تستوسترون بر بزرگی پروستات تداخل می‌کنند بنابراین برای کاهش نمرات علایم و خطر احتباس حاد ادراری(AUR)  و مداخله جراحی مؤثر هستند. البته برای دستیابی به نتایج سودمند نیاز به ماه ‌ها درمان با داروهای این دسته وجود دارد تا حجم پروستات کاهش یابد. دو عامل موجود در این دسته فیناستراید و دوتاستراید هستند.

                                                                       

..................................................................................................................................................

یک چند به کودکی باستاد شدیم       یک چند به استادی خود شاد شدیم

پایان سخن شنو که ما را چه رسید        از خاک در آمدیم و بر باد شدیم

                به پایان آمد این دفتر      حکایت همچنان باقیست