بررسی داروهای مصرفی در آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی

                   بررسی داروهای مصرفی در آنژیوگرافی  و آنژیوپلاستی

                   دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران

                                                              

به نام نامی که نام ها از او نامیده شد.             به نام عالمی که علم ها از او خروشیده شد.

                          به نام عاشقی که عشق ها از او جوشیده شد.

آنژیوگرافی : روشی از تصویر برداری از رگ های خونی قسمت های مختلف بدن از جمله قلب ، کلیه ، مغز  و عروق گردنی است که با استفاده از ماده حاجب و اشعه ایکس انجام میگردد.

آنژیوگرافی نوعی عکس برداری از قلب است است.

آنژیوگرافی عروق قلبی دقیق ترین راه تشخیص وجود تنگی و یا انسداد عروق خونرسان قلب

( کرونر ) می باشد.

 

آنژیوگرافی (رگ نگاری)
آنژیوگرافی یک روش تصویربرداری با استفاده از اشعه ایکس می‌باشد. در این روش یک ماده حاجب وارد قلب یا رگ‌های خونی می‌شود. به منظور انجام یک آنژیوگرافی، پزشک یک کاتتر قلبی را وارد بدن شما خواهد کرد. نوک این کاتتر به سمت بطن چپ و یا به سمت مدخل سرخرگ کرونری هدایت خواهد شد. سپس یک ماده حاجب یددار به بدن تزریق می‌شود تا پزشک بتواند جریان خون را در درون این ساختارها مشاهده نماید. برخی افراد نسبت به رنگ حاوی یُد حساسیت دارند. وقتیکه این رنگ وارد بطن چپ می شود، ممکن است شما احساس گرما بکنید.

آنژیوگرافی نحوه پمپاژکردن قلب، شکل قلب و قسمت‌های داخلی قلب را نشان می‌دهد و همچنین نشان می‌دهد که آیا عدم کارکرد صحیح دریچه‌های قلبی منجر به تنگی یا نارسایی دریچه شده است یا خیر؟
اگر ماده حاجب وارد سرخرگ‌های کرونری قلب بشود، آنژیوگرفی نشان می‌دهد که آیا تنگ شدگی یا انسداد این سرخرگ‌ها باعث کاهش یا قطع جریان خون شده است یا خیر؟

ماده حاجب پرتونگاری یا ماده گونه‌ای از ماده حاجب پزشکی است که در پزشکی و فیزیک پزشکی به‌کار می‌رود در تصویربرداری پزشکی از دستگاه گوارش ماده حاجب معمولاً 

باریم سولفات است.

گاهی از این مواد برای ایجاد تفکیک بصری دستگاه گردش خون ازطریق آنژیوگرافی (به انگلیسی: Blood pool imaging) استفاده می‌شود.

در پیلوگرام داخل وریدی این مواد غالباً از ترکیبات یددار محلول در آب تزریقی (مانند یدیکسانول) و تزریقی (اروگرافین و امنیپاک) بهره می‌برند.

    

مواد حاجب به‌طور دائمی رنگ اندام‌های داخلی را تغییر نمی‌دهند، بلکه به‌طور موقتی نحوه تعامل پرتو ایکس یا سایر ابزارهای تصویربرداری را در برخورد با بدن تغییر می‌دهند.

مواد حاجب از سه راه عمده وارد بدن می‌شوند:

1.     بلعیدن (به‌صورت خوراکی از طریق دهان)

2.     تزریق وریدی (تزریق به داخل شریان‌های بدن)

3.     انما یا تنقیه (از طریق مقعد)

در برخی موارد نیز تزریق مواد حاجب به‌صورت موضعی به داخل مفصل و نخاع انجام می‌گیرد که کمتر شایع است. به‌طورکلی منع مصرفی برای این مواد وجود ندارد و پس از تصویربرداری، این مواد یا جذب بدن می‌شوند یا از طریق ادرار و مدفوع، از بدن خارج می‌شوند.

ماده حاجب تزریقی محلول آبکی، استریل، شفاف، بی رنگ تا حدی زرد و بی بو است. بنابراین باید با دید مستقیم، به منظور بررسی رسوبات و تغییر رنگ آن قبل از تجویز کنترل گردد، اگر رسوبات و تغییر رنگ قابل توجهی وجود داشت، نباید استفاده شود.

          

              آنژیوگرافی( رگ نگاری)                                          سی تی آنژیوگرافی قلب

ترکیب حجم و غلظت برای استفاده، باید به دقت و بطور فردی بر اساس فاکتورهایی نظیر: سن، وزن بیمار، اندازه رگ و سرعت جریان خون در رگ و عملکرد کلیه مورد محاسبه قرار گیرد.

مواد حاجب به دلیل تداخل داروئی و ناسازگاری شیمیایی نباید با سایر داروهای تزریقی مخلوط شده یا در راههای تجویزی داخل وریدی حاوی داروها، محلول ها یا ترکیبات مغذی خاص تجویزگردند.

مواد حاجب پس از بازشدن، باید بلافاصله مورد استفاده قرار گیرند.

مواد یددار تجویز شده به صورت داخل عروقی بایستی در زمان تزریق دمایی مساوی دمای بدن ویا نزدیک به آن داشته باشند.

عوارض ماده حاجب

1-    احتمال آسیب به کلیه در صورت عدم رعایت موارد زیر:

در صورت داشتن دیابت/ بیماری های کلیوی یا مصرف داروهای کاهنده قند خون (متفورمین)، موضوع را فوراً به کارشناس یا پزشک  اطلاع داده تا در مورد قطع داروهای شما تصمیم گیری انجام شود. قابل ذکر است که مصرف هم زمان داروی متفورمین با تزریق ماده حاجب تداخل اثر داشته و می تواند برای کلیه ها آسیب رسان باشد. در مواردی که بیماران داروی متفورمین مصرف می کنند باید این دارو را 48 ساعت قبل و بعد از انجام تزریق ماده حاجب مصرف ننمایند. انجام آزمایش کراتینین (تا حداکثر یک هفته قبل) برای بیمارانی که بالای 70 سال هستند یا بیمارانی که سابقه بیماری کلیوی دارند یا تحت شیمی درمانی می باشند الزامی است. در صورتی که بیمار کراتینین غیر طبیعی داشته باشد حتماً باید با کارشناس مربوط مشورت نماید.

بخاطر ماده‌ی حاجبی که وارد بدن شده و خطر احتمالی که برای کلیه ها وجود دارد، بهتر است تا به بیمار توصیه شود که آب زیادی مصرف کند.

2-بروز حساسیت به ماده حاجب:

در بیمارانی که زمینه ای از حساسیت به دارو یا غذای خاص دارند الزامی است که قبل از تجویز ماده حاجب داروی ضد حساسیت تجویز شود. با این اقدام می توان احتمال بروز حساسیت به ماده حاجب را به میزان قابل توجهی کاهش داد. 

واکنش های حساسیتی ممکن است به شکل خفیف (سرگیجه، افت فشارخون، خارش و کهیر خفیف و سردرد) باشد یا می تواند به صورت تأخیری ایجاد شود که در این موارد ممکن است بیمار بعد از گذشت 24 ساعت از تجویز ماده حاجب واکنش هایی از قبیل کهیر یا قرمزی بدن شود.

آنژیوپلاستی اغلب با جایگذاری دائمی یک لوله توری سیمی به نام استنت ( فنر) همراه است تا به باز ماندن رگ  کمک کند و شانس تنگ شدن مجدد را کاهش دهد.

آنژیو پلاستی در واقع یعنی ترمیم رگ های بسته یا تنگ شده قلب میباشد.

محدودیت های انجام آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی

بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه، نامزد خوبی برای این روش نیستند.

بیماران که قبلا دارای واکنش های آلرژیک به مواد جاجب بودند.   خانم های باردار

کسانی که عفونت یا زخم در محل ورود سوزن و لوله ها دارند

تنگی شریان اصلی منتقل‌کننده‌ی خون به سمت چپ قلب

  

در مواردی که عروق قلبی دچار تنگی و گرفتگی شده باشند برای بیمار استنت یا فنر گذاشته میشود

استنت‌گذاری معمولاً پس از گشاد شدن شریان در اثر باد کردن بالون، انجام می‌گیرد. این وسیله از جدار شریان حمایت کرده و از تنگی مجدد آن پس از آنژیوپلاستی، ممانعت می‌کند. از نظر ظاهر نیز به فنر سیمی شباهت دارد.

آنژیوپلاستی و استنت‌گذاری به معنای برطرف شدن کامل بیماری قلبی نیست. بیمار باید سبک زندگی سالم داشته و داروهای تجویز‌شده را به طور منظم مصرف کند  .

 آنژیوپلاستی مؤفقیت‌آمیز می‌تواند به معنای عدم نیاز به جراحی قلب باشد.

دارو های مورد استفاده در آنژیوپلاستی

آنتی پلاکت مثل داروهای پلاویکس ، اوسویکس و کلوپیدوگرل با کاهش شانس لخته شدن خون نقش بسیار مهمی در بازماندن استنت ها دارند و مصرف آن بعد از آنژیوپلاستی ضروری است. به یاد داشته باشید بخصوص در مواردی که استنت دارویی دارید مصرف این داروها تا یک سال پس از آنژیوپلاستی ضروری است.

آسپرین ممکن است به طور نامحدود و یا شاید برای همه عمر تجویز شود.

افرادی که آنژیوپلاستی شده اند(برای آنها بالن یا استنت کارگذاری شده است) حتماً از داروی بسیار بسیار مهمی بنام(پلاویکس یا زیلت) باید استفاده کنند.

         

اهمیت این دارو در این افراد بسیار زیاد می باشد لذا در صورت عدم استفاده منظم از این دارو بیمار دچار سکته قلبی شدیدخواهد شد. مصرف این دارو بسیار اهمیت دارد و در صورتی که بیمار در طول روز قرص خود را مصرف ننموده و فراموش کرده است که آن را مصرف کند استفاده آن بلامانع است. استفاده نکردن این دارو حتی یک روز بسیار خطرناک می باشد. جایگزین کردن داروهای مذکور با داروهای مشابه ممنوع می باشد و حتماً بیمار دقت کند که این داروها از داروخانه های معتبر تهیه شود تا داروی تقلبی به بیمار داده نشود. بیمارانی که از داروهای مذکور استفاده می کنند نباید بدون هماهنگی با پزشک معالج داروی خود را قطع کنند زیرا قطع خودسرانه دارو برای بیمار خطرناک است.

در صورت احساس درد قفسه‌ی سینه در حالت استراحت یا دردی که با نیتروگلیسیرین برطرف نشود، بلافاصله باید با اورژانس پزشکی  تماس برقرار کرد.

اهمیت مصرف داروهای ضد انعقادی پس از استنت گذاری در چیست؟

داروهای ضد انعقادی، که "ضد پلاکت" یا "رقیق کننده خون" نیز نامیده می شوند، احتمال حمله قلبی، سکته و مرگ را کاهش می دهند زیرا احتمال تشکیل لخته خون را کاهش میدهند. برای شما بسیار مهم است که بر اساس نسخه تجویز شده این داروها را مصرف کنید حتی وقتیکه احساس میکنید حال عمومی تان بهتر شده است. اگر پزشک دیگری، برای مثال دندانپزشکتان، شما را از مصرف این داروها منع کرد، حتماً قبل از توقف مصرف این داروها با پزشک متخصص قلبتان مشورت کنید.

 چرا باید دو نوع داروی ضد انعقادی را همزمان مصرف شوند؟

شده اند به دو روش متفاوت عمل میکنند. ترکیب همزمان عملکرد این دو دارو مانع از انعقاد خون و تشکیل لخته خواهد شد. این ترکیب باعث می شود که تشکیل لخته های خون که منجر به انسداد عروق می شود کاهش یابد. مصرف همزمان آسپرین و داروی ضد انعقاد تجویز شده بهترین راه محافظت در برابر لخته های خون است. مصرف همزمان این دو دارو برای عملکرد درست آنها بسیار مهم است.

   

 اگر مصرف داروه را متوقف کنیم احتمال ایجاد لخته درون استنت یا در نواحی نزدیک به آن را افزایش خواهید داد. این لخته می تواند باعث حمله قلبی، سکته یا حتی مرگ شود.

اگر در اثر بریدگی دچار خونریزی ایجاد و یا خون مردگی های وسیع در تن ایجاد شود، نباید مصرف داروی ضد انعقادم متوقف شود.          ممکن است داروهایی مانند نیتروگلیسرین را برای شل کردن سرخرگ‌های کرونری ، مهارکننده‌های کانال کلسیم  برای محافظت در برابر اسپاسم‌های سرخرگ کرونری  با آسپیرین و سایر داروهای ضدپلاکتی  تجویز شود.

بایستی داروهایی برای پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در محل انسداد  تجویز شود. اگر در بدن‌تان استنت وجود دارد، باید از رقیق‌کننده‌خون مانند آسپیرین استفاده کنید. همچنین باید یک داروی ضدپلاکتی مانند کلوپیدوگرل  را حداقل تا یک ماه بعد از جاگذاری استنت در سرخرگ کرونری و دو سال یا بیشتر پس از جاگذاری استنت دارویی در سرخرگ کرونری مصرف کنید.

  

پزشکان به دنبال روش‌هایی برای پیشگیری از بروز تنگی مجدد هستند. پیشرفت آشکار در این زمینه استفاده استنت‌های آغشته به دارو بوده است، یعنی وسایلی که توسط داروهای آهسته رهش پوشیده شده‌اند و این داروها به تدریج وارد بافت پیرامونی می‌شوند تا از رشد بافت اسکار جلوگیری کنند. به نظر می‌رسد که استنت‌های آغشته به دارو موفقیت طولانی‌مدت روش‌های آنژیوپلاستی را افزایش زیادی داده‌اند، ولی در عین حال باعث افزایش خطر کوتاه‌مدت تشکیل لخته نیز شده‌اند. در صورت جاگذاری یک استنت آغشته به دارو، ضروری است حداقل به مدت 2 سال از "کلوپیدوگرل" و به شکل نامحدودی از آسپیرین استفاده نمایید.

آنژیوپلاستی عروق کرونر و فنر قلب جریان خون را از طریق شریان کرونری که قبلاً باریک یا مسدود شده است افزایش می‌دهد. درد قفسه‌سینه به طور کلی باید کاهش یابد. پس از آن شاید بهتر بتوانید ورزش کنید. آنژیوپلاستی موفقیت‌آمیز همچنین به این معنی است که ممکن است نیازی به جراحی بای‌پس عروق کرونر نداشته باشید. این عمل یک روش تهاجمی‌تر بوده که به زمان بهبودی طولانی‌تری نیاز دارد. انجام آنژیوپلاستی و استنت گذاری به معنای از بین رفتن بیماری قلبی نیست. شما باید عادات سبک زندگی سالم را ادامه دهید و داروهای تجویز شده توسط پزشک خود را مصرف کنید. اگر علائمی مشابه علائم قبل از آنژیوپلاستی عروق کرونر مانند درد قفسه‌سینه یا تنگی‌نفس دارید، با پزشک خود تماس بگیرید. اگر در هنگام استراحت درد قفسه‌سینه دارید یا دردی دارید که به قرص زیرزبانی پاسخ نمی‌دهد، با اورژانس تماس بگیرید. برای حفظ سلامت قلب پس از استنت‌گذاری، باید:

      سیگار را ترک کنید.     سطح کلسترول خود را کاهش دهید

      رژیم غذایی سالمی داشته باشید که چربی اشباع کمی داشته باشد

     وزن متناسب را حفظ کنید.       ورزش منظم داشته باشید

     سایر بیماری‌ها مانند دیابت و فشار خون بالا را کنترل کنید

داروها را طبق دستور پزشک مصرف کنید

کسانی که تحت عمل استنت‌گذاری قرار می‌گیرند باید داروهای لازم را طبق دستور پزشک به صورت مادام‌العمر مصرف کنند. همچنین باید توجه داشت که استنت قلبی به معنای پایان بیماری قلبی نیست و فرد باید همواره پایبند اصول سبک زندگی سالم باشد

مصرف پلاویکس از خوردن نان شب واجب تر است؛ با این حال برخی بیماران این دارو را مصرف نمی کنند. عدم مصرف پلاویکس مهم ترین علت ایجاد لخته ی خونی در استنت است پس پلاویکس حتما باید مصرف شود.

مصرف همزمان پلاویکس و آسپرین می تواند سبب درد و خونریزی معده شود. پس داروی بعدی که توصیه می کنیم از آن استفاده شود، داروی ضد اسید است که بهترین آن پنتوپرازول می باشد.

معمولا  دور ۸۰ میلی گرم آسپرین تجویز می گردد و بهتر است که تا یک ماه، دوعدد آسپرین استفاده شود. مصرف همزمان یا جداگانه ی آن فرقی ندارد.  امپرازول استفاده نشود؟ چون مصرف این دارو اثر بخشی پلاویکس را کاهش می دهد. داروی بعدی که توصیه می کنیم از آن استفاده شود، داروی ضد اسید است که بهترین آن پنتوپرازول می باشد.

داروی دیگری که بعد از آنژیوپلاستی استفاده می شود، داروهای گروه استاتین است که باید با دوز بالا استفاده شوند؛ یعنی ۴۰ تا ۸۰ میلی گرم آتورواستاتین و یا ۲۰ تا ۴۰ میلی گرم رزوواستاتین. حتی اگر چربی افراد بسیار بسیار پایین باشد، باز هم می بایست این داروها را استفاده کرد.

داروهای دیگری که ممکن است توسط پزشک تجویز شوند می تواند شامل بتابلاکرها مانند: آتنولول، پروپرانول و کنکور باشد که اگر ضربان قلب پایه شخص پایین باشد، محدودیت استفاده در این داروها وجود دارد.

گروه دیگری از داروها که ممکن است بعد از آنژیوپلاستی تجویز شوند، لوزارتان، والسارتان و یا داروهایی مثل انالاپریل و کاپتوپریل هستند که اگر فشارخون بیمار اجازه بدهد، باید همراه دیگر داروها استفاده شوند تا نقش موثرتری در جلوگیری از ایجاد لخته خون در رگ ها داشته باشند.

*******************************************************************