درمان های دارویی تب کریمه کنگو( CCHF

                                   درمان های دارویی تب کریمه کنگو( CCHF)

              دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی گروه فارماکولوژی

دانشکده داروسازی و واحد علوم دارویی تهران ، مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

"برای هر چیز راهی است وراه بسوی بهشت دانش است. "  رسول اکرم صلوت الله علیه وآله

سپاس خداوندی را که نه اول او را آغازی است و نه ازلی بودن او را پایانی است. اول است و بی ازل و آخر است و بی اجل.

***********************************************************************

تـاریخچه بیـماری

اولین بار درسال1944- 1945ابتلای 200 نفردر شبه جزیره کریمه در اوکراین(شوروی سابق)

 کشف علائم مشابه در کشور کنگو (زئیرZair) در قاره آفریقا   (

درایران،اولین بار در سال 1975 در مطالعه در مناطق دریای خزر و آذربایجان شرقی

امروزه در اکثر کشور های همسایه ایران مثل عراق، پاکستان،افغانستان،ترکیه،کشورهای عربی و...بیماری شایع می باشد.

 درایران طی چند سال اخیردراستانهای خوزستان،بوشهر،چهارمحال بختیاری، سیستان و بلوچستان،آذربایجان غربی،یزد،کرمان،تهران،اصفهان و فارس گزارش شده است پراکندگی تب کریمه کنگو درجهان   

                                                                                                            

مـقدمه

  تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (CCHF) ((Fever Haemorrhagic Congo Crimea   از بیماری های ویروسی مشترک بین انسان و دام است عامل بیماری ویروسی از خانواده بانیاویریدا ((Bunyavardae و جنس نایروویروس (Nairovirus)است

مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای 56 درجه سانتی گراد به مدت 30 دقیقه از بین می ورد در خون به مدت 10 روز در دمای 40 درجه مقاومت میکند.

ویروس در برابر ضد عفونی کنندها خصوصا“ ترکیبات اسیدی مقاومت ندارد بنابراین در محیط اسیدی ایجاد شده پس از جمود نعشی در گوشت از بین می رود.

انتقال به دام 

انتقال از طریق گزش کنه ای از گونه هیالوما (هرکنه  ماده در هر دوره تخم گذاری 2تا 8 هزار تخم تولید می کند) وانتقال ازطریق تماس با خون یا ترشحات مبتلایان .

انتقال به انسان ازطریق  له کردن کنه

انتقال از طریق گزش کنه آلوده

تماس مستقیم با لاشه گوشت ،خون،ترشحات وبافتهای آلوده

تماس باترشحات ،خون وتنفس افراد مبتلا   و تنفس در تماس با دامهای آلوده

مخزن بیماری

مهرداران کوچک:موش، خرگوش، سنجاب، جوجه تیغی و .......

دامهایی که دارای عامل بیماری CCHF هستند              پرندگانی که حامل کنه میباشند

حشرات نیز با تغذیه از خون آلوده به CCHF

      چرخه بیماری

                    

گروههای در معرض خطر  

همه افراد جامعه احتمال ابتلا به بیماری را دارند.   گروه پر خطر شامل:

دامداران ،چوبداران ،  دامپزشکان وکارکنان دامپزشکی ،سلاخان ، قصابان وکارکنان کشتارگاه

پزشکان ،پرستاران، بهیاران وکارکنان بیمارستان   ،    کارکنان رستورانها وکبابی ها           

گهگاهی در حالت حاد در مخاطات افراد پر خونی یا خون ریزی دیده  می شود.

                                                                           کنه در حال گزش                                                                                                                                

علائم بیماری در انسان

تب ناگهانی، بدن درد، کوفتگی، ضعف، سردرد، درد شدید عضلات، بی اشتهایی، درد پشت حدقه چشم، ترس از نور، تهوع، استفراغ، گلودرد،  دل درد

 تغییرات خلقی مثل بیقراری و افسردگی

دوره کمون: دوره بدون علامت بیماری معمولا“از یک تا سه روز و حداکثر 9روز به طول می انجامد که به دنبال تماس با بافتها یا خون آلوده تا 13 روز نیز گزارش شده است.

دوره قبل از خونریزی: شروع علائم ناگهانی و حدود 1 تا 7روز (متوسط 3 روز) طول می کشد. بیمار دچار تب، سردرد تهوع و استفراغ و در بعضی مواقع درد و سفتی گردن و درد چشم می شود.

مرحله خونریزی دهنده: معمولاً پس از 4روز، بیمار دچار دانه های ریز قرمز رنگ در سطح پوست ، خونریزی در مخاط (مانند دهان، بینی و ....) می شود.

علاوه بر این ممکن است استفراغ خونی، خونریزی از رحم، خون در ادرار و مدفوع و خونریزی از گوش نیز دیده شود.که در صورت پاسخ ندادن به درمان میتواند منجر به مرگ شود.

چنانچه بیمار فوت نکند معمولاً  پس از ده روز به تدریج با کمرنگ شدن ضایعات پوستی علائم بیماری برطرف شده و بیمار بهبود می یابد.

خونریزی در مخاط ،خط زیر بغل،محل های تزریق

خونریزی از اعضای مختلف بدن مثل بینی، لثه، مجاری ادراری، روده، رحم و...

    

پیشگیری بیماری در انسان

جدا نگاه داشتن جایگاه دام از محل زندگی  ،  خودداری از له کردن کنه با دست یا روی بدن دام

خودداری از تماس بدن با ترشحات و خون دام  ،  خودداری از کشتار دام در محلهای غیر مجاز

تهیه گوشت مورد نیاز از محلهای مطمئن و تحت نظارت دامپزشکی

نگهداری گوشت تازه به مدت 24 ساعت در یخچال وسپس استفاده

روشهای حفاظت شخصی در تماس با ترشحات و خون حیوان (پوشیدن دستکش ، لباس بلند ، چکمه ، ماسک و عینک (   روشهای حفاظت شخصی از گزش کنه و حشرات ،  خودداری از رفت و آمد در محلهای کشتار غیر مجاز ، آموزش افراد در معرض خطرواطلاع رسانی عمومی

اجتناب از خوردن جگر خام ونیم پخته. نگهداری جگر ، قلب ، کلیه به مدت 48 ساعت در یخچال و سپس استفاده از آن

رعایت اصول ایمنی درموقع تماس باگوشت تازه،جگروسایرآلایش دام

دفن بهداشتی اجساد:

توصیه می شود از دستکش ضخیم لاستیکی به عنوان جفت دستکش دوم (لایه روبی) استفاده شود.

محلول 0.1 درصد را به جسد واطرافش بپاشند.

جسد را درکیسه مخصوص جنازه قرار داده ومحکم ببندند محلول سفید کننده 0.1 درصد را به کیسه جنازه بپاشند.

اگر کیسه مخصوص جنازه در دسترس نیست جنازه را در پارچه کتانی دو لایه آغشته به محلول 0.1 درصد سفید کنند ه پیچیده سپس کاملا نایلون پیچ کنند یا با نوارچسپ پلاستیکی کاملا ببندند.

جسد را درکمترین زمان ممکن به محل خاکسپاری منتقل کرده ویک نفر کارمند یا مامور بهداشتی برای رعایت احتیاطهای ایمنی در طول سفر همراه جنازه باشد.

عمق گور باید دست کم 2متر باشد

برای خانواده فرد فوت شده توضیح داده شود که مشاهده جنازه امکانپذیر نیست.

                                                              

تشخیص

نیازبه آزمایشگاه هائی با ابزارولوازم خاص دارد. در هفته اول بیماری و در مرحله تب می‌توان با نمونه گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین می‌توان ویروس را از نمونه‌های بافتی مثل بافت کبد، طحال، کلیه، غدد لنفاوی جدا کرد.

آنتی بادی هایIgMو IgG ممکن است در سرم به روش ELA یا ELISA در حدود روز ششم بیماری یافت شود،IgM تا چهارما ه قابل اندازه گیری است، ولی سطح  IgGکاهش می یابد،اما تا 5 سال می توان آنرا جداکرد.

مبتلایان به اشکال مرگبار بیماری معمولا پاسخ آنتی بادی قابل اندازه گیری ندارند و در این بیماران و همچنین در چند روز او ل بیماری تشخیص با جدا کردن ویرو س از خو ن و نمونه های بافتی داد ه می شود . ویرو س

ممکن است در5 روز اوّ ل بیماری از خون و نمونه های بافتی جدا شود و در کشت سلولی رشد نماید . آنتی ژن های ویروس ممکن است گاهی در نمونه های بافتی با روش ایمنوفلورسانس یا ELA نشان داده شوند.

همچنین با اندازه‏گیری SGOT و SGPT می‌توان به عفونت ویروس در کبد Viral Hepatitis پی برد.

درمان

بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.

درمان حمایتی: شامل اصلاح آب و الکترولیتها می باشد. علائم حیاتی و هماتوکریت بیمار باید کنترل شود و درصورت افت شدید هموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود و ضمناً در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشان ههای خونریزی فعال تجویز پلاکت کاربرد دارد.

استفاده از تب برها و ضداستفراغ ممکن است مؤثر باشد، از تجویز آسپرین خودداری گردد زیرا موجب تشدید خونریزی می شود. درصورت تجویز زیاد خون، تزریق کلسیم می تواند در تصحیح اختلالات انعقادی و بهبود انقباضات وهدایت و نظم ضربان قلبی مؤثر باشد.

در موارد شوک به دلیل خونریزی، تصحیح مشکلات گردش خون با جایگزینی خون یا معایعات مناسب موجب تصحیح اسیدوز می شود.

در موارد احیاء بیماران با خونریزی شدید ممکن است یون کلسیم سرم کاهش یابد )کمتراز7.1/میلی اکی والان در لیتر( تزریق کلسیم در تصحیح اختلالات انعقادی و همچنین انقباضات قلبی و تنظیم سیستم هدایتی قلب مؤثر می باشد.اگرچه به کاربردن بیش از حد آن ممکن است موجب مسمومیت سلولی شود با توجه به این که بررسی یون کلسیم سرم ممکن است در دسترس نباشد از نظر بالینی طولانی شدن فاصلهQT  درECG ، در دسترس ترین شاخص جهت بررسی کاهش کلسیم است.

توجه:اگر علی رغم طبیعی بودن PT/PTT و BTخونریزی شدید وجود داشته باشد باید خون تازه تزریق شود.

در بیمارانی که به درمان حمایتی جواب نمی دهند و درآنهایی که ممکن است مشکلات قلبی،عصبی یا شوک سپتیک در ایجاد علائم بیماری نقش داشته باشند، داروهای تنگ کننده عروق vasopressors باید درنظر گرفته شوند( اپی نفرین )

استامینوفن برای کنترل تب، سردرد ودرد عضلانی به کار می رود، مقدار توصیه شده 650 میلی گرم(10 تا 15میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، حداکثر 650 میلی گرم در هر دز( هر 4 تا 6 ساعت می باشد. درنارسایی کلیه یا بیماران کهنسال، کاهش مقدار استامینوفن لازم نیست.

مهم ترین عارضه استامینوفن توکسیسیته کبدی )درصورت استفاده از مقدار بیش از معمول(، کاهش پلاکتها،به ندرت آنمی همولتیک و درصورت استفاده طولانی مدت adverse reaction می باشند و در بیماران با کاهش G6PD با احتیاط به کار می رود.

درمان ضد ویروسی: ریباویرین داروی ضد ویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است.

نوع خوراکی و تزریقی داخل وریدی آن مؤثر است طول مدت درمان با ریباویرین 10 روز است و مطابق زیر جهت استفاده نوع خوراکی و تزریقی بکار میرود:

کمیته کشوری، ریباویرین خوراکی را برای شروع درمان در اکثریت بیماران توصیه مینماید ولی در موارد زیر درصورت در دسترس بودن نوع تزریقی، با همان مقدار خوراکی بطور آهسته وریدی تجویز می گردد:

الف)علائم اختلالات سیستم اعصاب مرکزی:

شامل تشنج، کما، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم لترالیزه که نشان دهنده خونریزی مغزی باشد.

ب)علائم اختلالات شدید متابولیک: شامل PH زیر/7.1، دهیدراتاسیون بیش از10%، فشارخون سیستولیک کمتر از 9 mmHg ، استفراغ های شدید.

ج)علائمی که بدلیل اختلالات شدید بوده و با پیش آگهی بدی همراه است شامل:

کاهش پلاکتها به کمتر از 100000 در میلی لیتر در سه روز اول شروع بیماری یا کمتر از 20000 در میلی لیتر درهر زمان دیگر، هموگلوبین کمتر از 7 گرم در دسی لیتر

د)نارسائی کبدی،نارسائی ریوی و ادم ریه یا نارسائی چند عضو

توجه: درصورت بروز علائم فوق در طی درمان خوراکی، درصورت دردسترس بودن نوع تزریقی ادامه درمان به شکل تزریقی تجویز می شود.

 با توجه به تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانم های حامله یا خانم هایی که احتمال حاملگی در آنها وجود دارد در صورتی که جان مادر از بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو در خطر باشد به همراه سایر درمان های حمایتی بلامانع است.

معاینه دقیق پوست بیماران در هنگام بستری از نظر احتمال وجود کنه بسیار مهم است. زیرا آنها می توانند پس از جدا شدن از پوست و ماندن در محیط بیمارستان موجب انتقال بیمارستانی ویروس گردند.

مراقبت

 برای مراقبت بیماری سه تعریف طبقه شده )مظنون، محتمل و قطعی( وجود دارد:

تعریف مظنون:  شروع ناگهانی بیمار با تب + درد عضلات + تظاهرات خونریزی دهنده )شامل: راش پتشی، خونریزی از بینی ومخاط دهان، استفراغ خونی یا ملنا، هماتوری(+یکی از علائم اپیدمیولوژیک )سابقه گزش با کنه یا له کردن کنه بادست، تماس مستقیم با خون تازه یا سایر بافتهای دام ها و حیوانات آلوده، تماس مستقیم یا ترشحات دفعی بیمار قطعی یا محتمل CCHF ، اقامت یا مسافرت در یک محیط روستایی که احتمال تماس با دام ها وجود داشته اما یک تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص نمود.

 تعریف محتمل:  موارد مظنون + ترمبوسیتوپنی )کاهش پلاکت کمتر از 150000 در میلی متر مکعب + اختلالات در گلبول های سفید وقرمز

تعریف قطعی:        موارد محتمل + تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروس

............................................................................................................................................................................................................

اشتباه : اشتباه است حتی اگرهمه انجامش بدهند. درست :درست است حتی اگر هیچکس انجامش ندهد .

Wrong is wrong, Even if evreyone is doing. Right is right,Even if no one is doing