Tele medicine چیست ؟

مقاله شماره 100

 Tele medicine   چیست ؟  اهمیت آن در جهان امروز کدامست؟

دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی گروه فارماکولوژی واحد پزشکی تهران                              مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

رَبِّ اشْرَحْ لِی صَدْرِی وَ یَسِّرْ لِی أَمْرِی وَ احْلُلْ عُقْدَةً مِنْ لِسانِی یَفْقَهُوا قَوْلِی

پروردگارا سینه‌‏ام را گشاده دار، و کار را بر من آسان کن، گره از زبانم بگشاى تا سخنم را درک کنند.

......................................................................................................................................................................

با کلمات و اصطلاحاتی نظیرتلفن ،تلگراف ، تلسکوپ ، تلکا بین و غیره از دیرباز آشنا هستیم و مفهوم لغوی آنهارا میدانیم. در علوم tele education ( مثال آموزش دانشجویان در دانشگاه پیام نور در سال های اولیه پذیرش دانشجو)و  tele consulation برایمان آشنا ست. در علوم پزشگی اصطلاحاتی نظیر tele medicine (،  telepsycology  ،  telepharmacology  و Telehealth و غیره تقریبا" تازگی دارد گه در این مقاله به تعریف ، کاربرد واهمیت آنها می پردازیم

تله مدیسین چیست؟

تابحال فکر کرده‌اید که اگر فضانوردان هزاران کیلومتر دورتر از زمین دچار بیماری شوند چگونه درمان می‌شوند یا در حوادث طبیعی و مناطق جنگی دسترسی به خدمات مشاوره‌ای و تشخیصی باکیفیت درمانی از چه روشی قابل دسترسی است؟ یا مثلا بهترین روش برای استفاده از دانش نخبگان پزشکی برای تشخیص و درمان تعداد زیادی از بیماران در سراسر نقاط ایران و جهان چه می‌تواند باشد؟ تله مدیسین؛ واژه ای نه چندان جدید اما کم کاربرد، حداقل در ایران

.

تله مدیسین یا «تأمین سلامت از راه دور» در یک تعریف ساده عبارت است از ویزیت بیماران از یک فاصله دور با استفاده از تکنولوژی های صوتی و تصویری و تجهیزات پزشکی مربوط به آن. فناوری های ارتباطی در حوزه پزشکی بیش از نیم قرن است که در کشورهای پیشرفته مورد استفاده قرار می گیرد و از ارایه خدمات در جنگ ها و مواقع بحرانی عبور کرده و هم اکنون در بسیاری از کشورهای توسعه یافته، تقریبا تمامی خدمات پایش سلامتی و ویزیت بیماران و حتی خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی در بستر اینترنت قابل ارایه است و علاوه بر نرم افزارهای گوناگون تعاملی بین پزشک و بیمار که به راحتی بر روی تلفن های هوشمند در دسترس است، سخت افزارهای اختصاصی تشخیصی نیز ساخته و عرضه شده است

         

.

یکی از بهترین ابزارهای پزشکی ساخته شده نوعی گوشی هوشمند است که با تصویربرداری دقیق از دهانه رحم می‌تواند همانند تست پاپ اسمیر در تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم عمل کند. با استفاده از این تکنولوژی هر گوشی هوشمند به یک کولپوسکوپی تبدیل شده است و این بخشی از فرآیند غربالگری است که به آسانی برای بسیاری از کلینیک ها در دسترس است. توسط سخت افزار این گوشی های هوشمند که به یک منبع نور و یک لنز دوربین با بزرگنمایی قوی مجهز شده است، پرستار یا یک شخص دیگر می تواند از دهانه رحم عکسبرداری کند و برای پزشک متخصص جهت بررسی و تشخیص ارسال کند. نرم افزار این گوشی هوشمند تصاویر و تفاسیر را برای پزشکان از راه دور می‌فرستند و توصیه‌ها و تشخیص‌های پزشکان را برای بیماران ارسال می‌کنند.

اهمیت عملکرد این دستگاه و پشتیبانی آنلاین پزشکان از طریق تله مدیسین زمانی آشکار می شود که بدانیم تشخیص به موقع سرطان دهانه رحم تا ۴۰ درصد از مرگ و میرهای ناشی از این عارضه را کاهش می دهد و بر اساس پژوهش های صورت گرفته بیش از نیمی از زنان در کشورهای توسعه یافته و ۸۵ درصد از زنان کشورهای در حال توسعه دسترسی لازم به تست پاپ اسمیر در زمان مناسب را ندارند اما با بکارگیری ابزارهای پزشکی- ارتباطی جدید تحولی بزرگ در ایجاد و گسترش این دسترسی قابل تصور است. در برخی از مراکز درمانی غربی، استفاده از ربات های پرستار و حتی اقدامات تهاجمی همچون اعمال جراحی توسط ربات ها نیز با موفقیت انجام شده و افق های پیش روی پزشکی و ارتباطات را بسیار گسترش داده است.

ر اساس مطالب ذکر شده، می توان دریافت که از بین بردن مرزها و فاصله ها و سهولت دسترسی به خدمات باکیفیت بهداشتی و درمانی یکی از مزیت های بی رقیب تله مدیسین است. این بستر در بلایای طبیعی و جنگ ها، توسعه بهداشت در نقاط صعب العبور، کنترل بیماری های مزمن، ماموریت های فضایی و مسافرت های هوایی و دریایی، تشخیص، درمان، کنترل، پیگیری و مشاوره و آموزش ارایه دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت و تهیه و اشتراک گذاری انواع بانک های اطلاعاتی و پرونده های سلامت افراد جامعه بسیار کاربردی و پربازده است

.

استفاده از تله مدیسین به عنوان یک جایگزین برای روش فعلی و سنتی ویزیت و درمان بیمار، علاوه بر تسهیل در دسترسی دارای مزایای بیشتری برای بیماران و ارائه دهندگان است. کاهش هزینه های رفت و آمد و جلوگیری از اتلاف وقت بیماران در مطب ها و کلینیک ها، افزایش زمان و کیفیت مراقبت از کودکان و سالمندان، افزایش حریم خصوصی بیماران و گفتگو با پزشک در یک محیط دوستانه‌تر مانند اتاق نشیمن خانه و محافظت از افراد در برابر مواجهه با سایر بیماری های واگیردار در اماکن درمانی از جمله مواردی است که بیمارانی که از این بستر بهره می برند می توانند از آن برخوردار شود از سوی دیگر افزایش درآمد، بهبود بهره وری اداری، کاهش تعداد بیماران کنسلی، ارتقای سطح دسترسی ارائه دهندگان آنلاین به بیماران و بهره گیری از تجارب و مشورت های سایر پزشکان متخصص از رشته های گوناگون و رسیدن به تشخیص درست بیماری از جمله مزایای تله مدیسین برای ارایه دهندگان خدمات درمانی است

.

اگر چه اصطلاحTelemedicine (پزشکی از راه دور) و Telehealth  (مراقبت سلامت از راه دور) اغلب به طور متناوب استفاده می شود اما تمایزی میان این دو وجود دارد؛ اصطلاح Telehealth شامل طیف گسترده ای از فن‌آوری ها و خدمات برای مراقبت از بیمار و بهبود کل سیستم سلامت است. در حالی که

تله مدیسین به طور خاص به خدمات بالینی از راه دور اشاره می‌کند، اما سلامت از راه دور می‌تواند به خدمات غیر بالینی از قبیل آموزش ارایه دهنده، جلسات اداری و ادامه تحصیلات پزشکی علاوه بر خدمات بالینی مرتبط شود. طبق گفته سازمان بهداشت جهانی، سلامت از راه دور شامل موارد زیر است: نظارت، ارتقاء سلامت و عملکرد عمومی بهداشت.

تشکیل پرونده سلامت الکترونیک و ثبت کلیه خدمات سلامت ارایه شده به بیماران در یک سیستم درمانی یکی از نمونه های تشکیل پرونده سلامت الکترونیک و ثبت کلیه خدمات سلامت ارایه شده به بیماران در یک سیستم درمانی یکی از نمونه های Telehealth است که در ایران نیز از مدتی پیش توسط معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، در مراکز بهداشتی درمانی تحت عنوان « سامانه سیب » به کار گرفته شده است. در این سامانه کلیه خدمات تشخیصی، درمانی و دارویی ارایه شده برای بیماران پذیرفته شده، ثبت می‌شوند و سوابق بیمار با مراجعه به مراکز متصل به این سامانه قابل ردیابی بوده و نحوه درمان و بهبود بیمار به راحتی رصد می‌شود و از سوی دیگر از تجویز نسخ مشابه تشخیصی و درمانی اجتناب می‌شود.است که در ایران نیز از مدتی پیش توسط معاونت بهداشتی وزارت بهداشت، در مراکز بهداشتی درمانی تحت عنوان « سامانه سیب » به کار گرفته شده است. در این سامانه کلیه خدمات تشخیصی، درمانی و دارویی ارایه شده برای بیماران پذیرفته شده، ثبت می‌شوند و سوابق بیمار با مراجعه به مراکز متصل به این سامانه قابل ردیابی بوده و نحوه درمان و بهبود بیمار به راحتی رصد می‌شود و از سوی دیگر از تجویز نسخ مشابه تشخیصی و درمانی اجتناب می‌شود.

پزشکی از راه دور شامل استفاده از ارتباطات الکترونیکی و نرم افزاری برای ارایه خدمات بالینی به بیماران بدون بازدید شخصی است. تکنولوژی تله مدیسین اغلب برای معاینه وضعیت سلامت بیمار، مدیریت بیماری‌های مزمن، مدیریت دارو، مشاوره تخصصی و تعدادی از خدمات بالینی دیگر که می‌تواند از راه دور ارایه شود، مورد استفاده قرار می‌گیرد.
Telehealth و تله مدیسین به طور حتم آینده ارایه خدمات سلامت و مدیریت بهداشتی و درمانی را رقم خواهند زد و رشد متوازن و توام بسترهای ارتباطی و پزشکی و درمانی در کنار اولویت بخشی به این حوزه در سیاستگزاری‌های کشور، می‌تواند دستاوردها و تحولات بزرگی در ارتقای سلامت مردم به همراه داشته باشد.

در عصر حاضر اکثر علوم، وابستگی خود را به IT احساس می کنند. علم پزشکی نیز از این قانون مستثنی نیست . این دو رشته کاملا از یکدیگر جدا هستند و باید به گونه ای آنها را به یکدیگر پیوند داد. مدیریت تکنولوژی به عنوان یک علم میان رشته ای نقش پیوند دهنده را ایفا می کند. در این مقاله تلاش بر این است که ابا ادبیات تله مدیسین و HIS آشنا شویم و سپس به کاربردها و مشکلات بر سر راه این دانش بپردازیم.

در تعریف عبارت اختصاری HIS با دو تعبیر مواجه می شویم . health information system

به معنای "سیستم اطلاعات سلامت " برخی آن را hospital information system  که به معنای

" سیستم اطلاعات بیمارستانی " است می دانند. حال اگر بخواهیم تعریفی جامع تر را در نظر بگیریم همان تعبیر اول

پذیرفتنی است.

(telemedicine ) تله مدیسین در ادبیات موضوع به معنای "پزشکی از راه دور " است و این کلمه در دهه 1970 میلادی توسط فردی به نام Thomas bird معرفی شده است .تعاریف بسیاری از این کلمه مطرح است. طبق تعریف  ، تله مدیسین عبارتست از " عمل مراقبت پزشکی با استفاده از ارتباطات صوتی تصویری.

این عمل مشتمل بر نگهداری، مراقبت، تشخیص، مشاوره و معالجه بوده ضمن اینکه در این مرحله توجه به انتقال داده های پزشکی و مسائل آموزشی نیز وجود دارد"  در نگاهی جامع تر و کامل تر می توان گفت " بطور عمومی تله مدیسن به کاربرد فناوری های پزشکی و ارتباطی جهت تبادل هر گونه اطلاعات، اعم از داده ، صدا یا ارتباطات تصویری بین پزشک و بیمار یا پزشک و متخصصان بهداشت و درمان در موقعیت های مجزای جغرافیایی و به منظور ایجاد امکان تبادل جهت مقاصد پزشکی ، بهداشتی درمانی ، تحقیقاتی و آموزشی تحصیلی اطلاق می شود.

انواع سرویس های تله مدیسین

سرویس های تله مدیسین به 3 گروه اطلاعات داده ای ، صوتی و تصویری تقسیم می شوند:

اطلاعات و سرویس های صوتی : این دسته از از سرویس ها بر مبنای اطلاع|رسانی به وسیله خطوط تلفن مهیا می شود. کم هزینه ترین نوع سرویس اطلاع رسانی پزشکی به وسیله تلفن است که در ایران هم تحت عنوان پزشک در منزل مورد استفاده قرار می گیرد. این سرویس به 2 گونه تقسیم بندی می شود:

گروه اول به صورت برون خط(off line)  : به طور مثال صدای قلب بیمار برای پزشک ارسال و توسط دستگاه ضبط می شود ، تا مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد و گاهی هم خروجی به صورت منحنی کشیده شده و نتیجه به بیمار اعلام می شود.

گروه دوم به صورت بر خط(on line)  : به طور مثال صدای بیمار از طریق خط تلفن مستقیم به پزشک می رسد و پزشک همان جا روی آن تصمیم گیری کرده و اعلام نتیجه می کند. اطلاعات و سرویس های تصویری از جمله این سرویس ها می توان به کنفرانس ویدئویی و انتقال تصاویر و دورآ پرتو نگاری اشاره کرد. این سرویس ها هزینه بر هستند ولی کاربرد فراوانی دارند.گاهی اوقات با دستگاه های اسکنر این اطلاعات به پزشک معالج می رسد و گاهی هم بوسیله پرتونگاری دیجیتالی این اتفاق رخ می دهد که بطور مستقیم تصاویر به صورت دیجیتالی تبدیل شده و انتقال می یابد. این روش امروزه در مراکز پرتونگاری رایج است

.

اطلاعات و سرویس های داده ای این نوع از اطلاعات به 3 گروه تقسیم می شوند:

در راستای پیشرفت فناوری اطلاعات در ارائه خدمات درمانی یکی از مهم ترین این پیشرفت ها حوزه ی پزشکی از راه دور در زمینه های مختلف است

 1- دسترسی on-line به پایگاه های اطلاعاتی که باعث می شود پزشکان و کاربران دیگر به راحتی از آخرین وضعیت بیمار مطلع شده و سریع تجویز کرده و بلافاصله بازخورد دهند.

2- اینترنت است که برای به روز رسانی اطلاعات پزشکی به کار می رود و باعث می شود پزشکان از آخرین اخبار جهان پزشکی مطلع شده و یا حتی بوسیله اینترنت از گوشه ای به گوشه دیگر اطلاعات را رد و بدل کرده و مراقبت های پزشکی انجام دهند .

3- دورا سنجی است که به مفهوم مطالعه و نمایش عملکردهای فیزیولوژیک انسان یا حیوان از مراکز دور یا سیار است . اولین تجربه دورآسنجی توسط  NASA انجام شده است که از وضعیت فیزیولوژیک فضانوردان خود مطلع بود .

کاربردهای تله مدیسین بسیار گسترده و فراگیر است اما به 4 گروه کلی تقسیم می شوند که عبارتند از :

1- مشاوره از راه دور(tele consulation):که به وسیله ابزار گوناگونی اتفاق می افتد مثل تلفن ، پست و یا کنفرانس ویدئویی

 2-آموزش از را دور(tele education): در جهان امروز این موضوع به اثبات رسیده است که توسعه هر علمی نیازمند آموزش گروه های متخصص آن علم استکه در 3 حوزه مطرح می شود :

 - آموزش از راه دور( آموزش دانشجویان در دانشگاه پیام نور در سال های اولیه پذیرش دانشجو)

- دسترسی به اطلاعات از راه دور

- آموزش بهداشت از راه دور tele education دارای مزایای زیادی است از جمله اینکه به دلیل کاهش رفت و آمد بیماران و متخصصان مخارج عمومی کاهش یافته و دیگر اینکه میزان اطمینان به مراکز بهداشتی درمانی افزایش و تبادل اطلاعات بین مراکز درمانی بهبود می یابد .

3-فوریت های پزشکی و کمک به آسیب دیدگان : به دلیل اینکه در مواقع ضروری و حساس حوادث طبیعی و غیر مترقبه ، دسترسی به فوریت های پزشکی دشوار است .

با وجود تله مدیسین می توان راه را کوتاه کرده و عملیات کمک را با سرعت بیشتری انجام داد .

 4-جراحی از راه دور(Surgery Remotely) : جراحی از راه دور توسط روبات ها (رباط های جراح)و سیستم های پزشکی پیشرفته انجام می شود ولی به دلیل هزینه بر بودن این روش هنوز در کشورهای در حال توسعه انتقال مناسب نیافته و محدود به کشورهای توسعه یافته شده است. 2 مشکل اساسی در جراحی از راه دور مطرح است: یکی عدم اطمینان لازم بیماران از روش های جراحی از راه دور است که باید با آموزش صحیح این مشکل حل شود و دیگری عدم لمس کردن پزشک به صورت مستقیم است که پیش بینی می شود به زودی کیفیت لمس کردن روبات ها بالا رفته و این مشکل برطرف شود. تله مدیسین دارای چه منافعی است تله مدیسین دارای منافع اجتماعی و اقتصادی فراوانی است که لزوم وجود این تکنولوژی را پررنگ می کند .

 کاهش هزینه ها، کاهش فرصت های انتظار، کاهش مسافرت ها، بهبود مشاوره ها و استفاده از نقطه نظرات ثانویه، خدمات اجتماعی و...از اهم مزایای این سیستم است. HIS اولین بار در سال 1960 مورد استفاده قرار گرفت . HIS اولیه بسیار ساده بود و بیشتر برای primary care مورد استفاده قرار می گرفت. با گذشت زمان اطلاعات دیگری نیز به آن اضافه شد. HIS با ایجاد پیام های اخطار و یکسری یادآوری ها به پزشک در تشخیص بیماری کمک می کند زیرا علائم بسیاری از بیماری ها شبیه هم هستند و پزشک در هر لحظه فقط تعدادی از بیماری ها را به یاد می آورد و HIS به او کمک می کند که بهتر تشخیص دهد.

همچنین در موارد خطیر که پزشک به تشخیص فوری نیاز دارد و فرصت تصمیم گیری اندک است HIS به پزشک یاری می دهد . توسط HIS می توان به صورت خودکار گزارشی از اطلاعات تشخیصی و درمانی بیمار تهیه کرد. همچنین HIS در کاهش هزینه ها موثر است زیرا با توجه به آن از کارهای تکراری و اضافی جلوگیری می شود. همچنین پزشک با استفاده از یک pc می تواند از منزل و یا هر مکان دیگری به اطلاعات تشخیصی درمانی بیمار دسترسی داشته باشد .  HIS یک administration مناسب در اختیار بیمار قرار می دهد تا وقت ملاقات خود با پزشک را از منزل هماهنگ کند .

ایجاد یک دیکشنری به منظور معنی کردن کدها از جمله مراحل مورد نظر است، همچنین ایجاد یک محیط مناسب برای work station 

 اطلاعات pharmacologic از مراجع pharmacology . افزایش اطمینان بیشتر برای سیستم مثلا با گذاشتن passwordا ،ایجاد پایگاه داده و پروتکلی برای ارسال پیام به منابع مختلف اطلاعاتی .دیکشنری جهت ترجمه اطلاعات ارسال شده بین منابع .واسطه و مفسری برای دریافت پیام ، ریشه یابی و نتیجه گیری و تشخیص درست و در نهایت ارائه تصمیم صحیح و درست از دیگر مراحل مورد نظر برای پیاده سازی این سیستم است.

Tele psychology

این لغت به معنی روان پزشکی از راه دور گفته شده است و عبارت است از :

ارائه ی مراقبت روان شناختی و تبادل اطلاعات مراقبت روانی با هدف فراهم اوردن خدمات روان پزشکی در مناطق دور افتاده و در زمان عدم دسترسی مستقیم به روان پزشک می باشد.

دلایل مقاومت نسبت به تغییر tele psychology
فنی نبودن روان پزشکان

عدم انعطاف پذیری روان درمانگر ها به عنوان یک گروه شناخته شده

فرم های ارتباطی بدون چهره باعث عدم توانایی برای خواندن زبان بدن

روان درمانی از طریق ویدیو کنفرانس
در واقع این روان درمانی از طریق یک کار آزمایی کنترل شده تصادفی در استرالیا صورت گرفت افرادی که در مناطق روستایی و دور افتاده زندگی میکنند اغلب با دسترسی به خدمات تخصصی  بهداشتی روانی با مشکل مواجه هستند. راه حل این مساله ارائه چنین خدماتی با استفاده از ارتباط از راه دور و ویدیو کنفرانس است.

ارائه خدمات tele psychology  برای افراد سالخورده
اثبات اینکه tele psychology نیز همانند شیوه ی سنتی ارائه خدمات برای درمان افراد سالخورده که

ازاختلال روان رنج میبرند موثر است .

دلایل انتخاب جمعیت سالخورده برای انجام آزمایش
1-افزایش بزرگی در بیست سال آینده در جمعیت روستایی ،حس شرمساری در مشاوره ی سنتی و چهره به چهره    2 -بیشترین آسیب های روانی و کمترین امکان برای دریافت درمان

مزایای tele psychology
 1- ارائه ی مشاوره و درمان به مناطق دوردست    2- ارائه ی مشاوره ی روانپزشکی از راه دور به کودکان
 3- ارائه مشاوره و درمان به افراد زندانی              4- ارائه مشاوره در بلایا
 5- آموزش کارکنان سامانه ی بهداشتی               6- کاهش صرف هزینه و زمان برای افراد

Tele psychology در ایران
مشوق ها   -وجود مناطق محروم در کشور  ، گستردگی جغرافیایی و پراندگی جمعیت

موانع: محرمانه ماندن و امنیت اطلاعات  ، مسائل فرهنگی

لزوم نیاز به برسی به کارگیری یا عدم به کارگیری تله سایکولوژی در ایران:

بررسی وضعیت کنونی روانپزشکی از راه دور در کشورما بسیار مهم است.