داروهای مسبب پوکی استخوان و دارو درمانی پوکی استخوان

داروهای مسبب پوکی استخوان و دارو درمانی پوکی استخوان

دکتر حسین جعفری عضوهیئت علمی گروه فارماکولوژی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران

بنام او که تنها با نام و یادش نهال اندیشه و احساسمان همواره جاودانه میماند.

با افزایش سن، تراکم استخوانی کمتر شده و قدرت و استحکام استخوان‌ها نیز با سرعت بیشتری رو به تحلیل می‌روند. چنانچه تراکم استخوانی شما به مقدار زیادی کم شده باشد، پزشک ابتلا به 

پوکی استخوان یا استئوپروز (Osteoporosis) را عامل اصلی این عارضه معرفی خواهد کرد. پوکی استخوان قابل درمان نبوده و تنها با تغییر سبک زندگی و مصرف دارو می‌توان شدت آن را کاهش داد یا جلوی پیشرفت آن را گرفت. داروهای پوکی استخوان می‌توانند مواد معدنی مورد نیاز استخوان را تامین کرده و از شکستگی آن جلوگیری کنند. برخی از این داروها به تولید استخوان کمک کرده و برخی دیگر نیز روند کاهش تراکم استخوانی را متوقف می‌کنند. زمانی که صحبت از داروهای پوکی استخوان می‌شود، گزینه‌های متعددی وجود دارند که داشتن شناخت و دانش قبلی در مورد آنها می‌تواند تا حد زیادی مفید باشد. از این‌رو، در این مقاله با انواع داروهای پوکی استخوان، نحوه مصرف و عوارض جانبی آنها بیشتر آشنا خواهید شد.

در طول مراحل مختلف زندگی، استخوان‌ها قابلیت شکستن و بازسازی را دارند. با افزایش سن، به ویژه پس از دوران یائسگی در خانم‌ ها، فرایند فرسایش استخوان‌ها شتاب می‌گیرد. این به این معنی است که سرعت تخریب استخوان بیشتر از روند بازسازی آن است و این باعث تخریب و ضعف تراکم استخوان‌ها می‌شود. به خاطر اهمیت این مسئله، برخی داروها طراحی شده‌اند تا به کاهش سرعت تجزیه استخوان و در نتیجه کاهش خطر شکستگی در افراد مبتلا به پوکی استخوان کمک کنند. همچنین، برخی داروها قابلیت تسریع فرآیند ساخت و بازسازی استخوان را دارند. هر دو نوع این داروها به تقویت مکانیسم و ساختمان استخوان کمک می‌کنند و احتمال شکستگی را کاهش می‌دهند. از طرفی مصرف داروها برای بیماری های مختلف در کنار اثرات سودمندی که دارند ممکن است عوارض جانبی هم داشته باشند که خود این عوارض باعث ایجاد بیماری های جدیدی از جمله پوکی استخوان   میشوند.

دسته های دارویی مختلف بر ساختار و بافت استخوان تاثیر دارند و در مراحل مختلف ساخت سلول های استخوانی، جایگزین شدن سلول های قدیمی با سلول های جدید و یا نگهداری بافت یکپارچه استخوانی و تراکم استخوان ممکن است این تاثیرات اعمال شود.

داروها معمولا از طریق تاثیر بر مواد مغذی لازم در ساخت استخوان مانند ویتامین های K، D و یا املاح کلسیم و فسفر و... باعث اختلال در ساختار استخوان و ایجاد پوکی استخوان می شوند. در این مقاله به مکانیسم ها و نحوه عملکرد و داروهای ایجادکننده پوکی استخوان اشاره می کنیم.

1- داروهایی که از طریق کاهش زمان ترانزیت و نقل و انتقالات روده ای بر روی جذب مواد مغذی اثر می گذارند.

این داروها زمان لازم برای جذب مواد مغذی را کاهش داده و جذب دچار اختلال می شود. عملکرد آنها مانع هضم و جذب چربی ها می گردند و با دفع چربی ها از دستگاه گوارش، سایر مواد محلول در چربی مانند ویتامین D و املاح دیگر مثل کلسیم از بدن دفع می شوند. از این دسته دارویی به داروهای مسهل (Laxative Drugs) اشاره می کنیم که عبارتند از:

روغن های معدنی (Mineral Oils)، روغن کرچک (Castor Oil)،بیزاکودیل (Bisacodyl)

لاکتالوز (Lactulose)،پسیلیوم (Psyllium)، سوربیتول (Sorbitol)

2-برخی از داروها از طریق اثر مستقیم بر روی سلولهای مخاطی روده و یا آنزیم موجود در دستگاه بر روی جذب مواد مغذی اثر می گذارند.

داروهای متوترکسات (Methotrexate) تجویزی در لوسمی، لنفوسارکوم، پسوریازیس (شدید)، آرتریت روماتوئید (شدید، مقاوم) و داروی کلشی سین (Colchicine) تجویزی جهت درمان نقرس و آرتریت و آنتی بیوتیک های نئومایسین (Neomycin) و کانامایسین (Kanamycin) تجویزی برای عفونت های پوستی و نیز برای از بین بردن باکتریهای روده و آماده کردن روده برای جراحی، باعث تخریب مخاط دستگاه گوارش اختلال در فعالیت ها آنزیم های موثر در هضم و جذب چربی ها و کاهش هضم و جذب چربی ها و سوء جذب ویتامین های محلول در چربی مانند ویتامین دی و املاح دیگر مثل کلسیم می شوند.

3- داروهایی که باعث مهار ترشح اسید معده یا کاهش اسید معده می شوند

برای درمان ریفلاکس معده- مرسی شدید، ازوفاژیت، سوزش معده و درمان کوتاه مدت زخم فعال اثنی عشر استفاده می شوند، می توانند موجب پوکی استخوان گردند. کلسیم که مهمترین جزء موثر در سلامت استخوان است برای جذب در دستگاه گوارش به محیط اسیدی نیاز دارد. داروهای مهارکننده اسید معده با مکانیسم های مختلف مانند خنثی کردن اسید معده یا کاهش تولید آن، باعث قلیایی شدن محیط دستگاه گوارش و کاهش جذب کلسیم می شوند. این داروها عبارتند از:

هیدروکسید آلومینیوم (Aluminium hydroxide) ،رانیتیدن (Ranitidine)

سایمتیدین (Cimetidine) ،فاموتیدین (Famotidine)،نیزاتیدین (Nizatidine)

امپرازول (Omeprazole)، پنتوپرازول (Pantoprazole)

   

4- داروهایی که باعث کاهش تراکم استخوان و افزایش از دست دهی کلسیم از استخوان ها و اختلال در متابولیسم ویتامین D در بدن می شوند

از این دسته دارویی به کورتیکواستروئیدها (کورتون ها) اشاره می کنیم. این داروها ر درمان بیماری های روماتیسمی، آلرژی های مختلف، بیماری آدیسون (کم کاری غدد فوق کلیوی)، آسم، بیماری انسدادی مزمن ریه (برونشیت، آمفیزم)، پیوند اعضا، بیماری های پوستی مختلف، صدمات وارده به طناب نخاعی، بیماری های التهابی روده استفاده می شوند که عبارتند از:

پردنیزولون (Prednisolone)، متیل پردنیزولون (Methyl Prednisolone)

استات میتل پردنیزولون (Methyl Prednisolone Acetate) ،هیدرو کورتیزون

بتامتازون (Betamethasone)، دگزامتازون ،بکلومتازون،فلودرو کورتیزون (Fludrocortisone)

5- داروهایی که با اختلال در عملکرد آنزیم های دخیل در هضم و جذب چربی ها مانع جذب ویتامین دی و کلسیم و ایجاد پوکی استخوان می شوند.

این داروها عموما جهت مقاصد کاهش وزن به کار می روند. یکی از این داروهای داروی اورلیستات (ونوستات) (Orlistat) است که در روده با آنزیم لیپاز روده ای که مسئول هضم و جذب چربی هاست باند می شود و مانع از عمل این آنزیم در روده می گردد. در نتیجه هضم و جذب چربی ها و جذب ویتامین های محلول در چربی مثل ویتامن D و املاح مانند کلسیم کاهش می یابد.

6- داروهایی که از طریق افزایش دفع کلسیم از بدن باعث ایجاد پوکی استخوان می گردند

داروهای دسته دیورتیکها (نه همه آنها) مانند فوروزماید (Furosemide) این داروها از بازجذب کلیوی کلسیم جلوگیری کرده و باعث دفع بیشتر کلسیم از بدن می شوند و بدن با مکانیسم های هوشمند جهت کنترل سطح کلسیم خون جهت انجام اعمال حیاتی بدن مبادرت به جذب کلسیم از استخوانها می کند و ساختار استخوان ضعیف و غیرمستحکم می گردد.

7- تعدادی از داروها در دستگاه گوارش با کلسیم کمپلکس های نامحلول و غیرقابل جذب تشکیل می دهند که مانع از جذب کلسیم می شوند که از این موارد می توان به موارد زیرا اشاره کرد.

- برخی از آنتی بیوتیک ها:

سیپروفلوکساسین (Ciprofloxacin) ،داکسی سایکلین (Doxycycline

تتراسایکلین (Tetracycline)،اریترومایسین،جمی فلوکساسین (Gemifloxacin)،افلوکساسین

- داروهای کمپلکس دهنده که برای درمان مسمومیت با جیوه، سرب و آرسنیک و سایر مقاصد درمانی مثل آرتریت روماتوئید مانند داروی د- پنی سیلامین (D- Penicillamine)

پیشگیری از پوکی استخوان

داشتن فعالیت و تحرک بدنی، یکی از موثرترین راه‌ها برای پیشگیری از پوکی استخوان است زیرا می‌تواند استخوان‌های بدن را تقویت کند. برخی از ورزش‌هایی که می‌توانید انجام دهید و نیازی به امکانات و هزینه خاصی ندارند شامل ورزش‌های مقاومتی مانند یوگا، دویدن، پیاده‌روی و ورزش‌های قدرتی و پرشی هستند.

داشتن تغذیه سالم در هر سن و شرایطی برای سلامتی حیاتی است، اما برای پیشگیری از پوکی استخوان، در دوره نوجوانی که دوره مهمی برای تشکیل استخوان‌های قوی و محکم است، باید به رژیم غذایی توجه ویژه‌ای داشته باشید. بهتر است تا حد امکان از غذاهایی که دارای ویتامین‌هایی مانند کلسیم، ویتامین D، روی و مینزیم استفاده کنید. علاوه بر آن، مصرف لبنیات، موز، آلو سیاه، روغن زیتون، ماهی، سویا و … را نباید فراموش کرد.

داشتن وزن مناسب می‌تواند خطر ابتلا به پوکی استخوان را کاهش دهد. زنانی که دچار کمبود وزن هستند، زودتر به پوکی استخوان دچار می‌شوند. همچنین درصد بالایی از کسانی که وزن زیادی دارند و چربی شکمی آنها زیاد است، نیز از پوکی استخوان رنج می‌برند.

توجه داشته باشید که هر چه بدن انسان سالم‌تر باشد، احتمال مبتلا شدن به بیماری‌های مختلف در آن کاهش می‌یابد. سیگار کشیدن یکی از عواملی است که موجب تخریب استخوان‌ها و بالاتر رفتن میزان شکستگی در استخوان می‌شود.

متأسفانه بیماری پوکی استخوان می‌تواند تا مدت‌ها بدون هیچ علامتی در بدن بیمار باعث تخریب استخوان‌ها ‌شود. در صورتی که هر فرد، معاینات و چکاپ‌های پزشکی خود را به طور کامل و منظم پیگری کند، می‌تواند قبل از آنکه دیر شود این بیماری خاموش را ریشه‌یابی کرده و آن را درمان کند.

مصرف مکمل ها و نوشیدن چای وجلوگیری از افسردگی از جمله راههای پیشگیری از این بیماریست. نوشیدن چای به میزان 2 تا 3 استکان در روز، موجب محکم‌تر شدن استخوان‌ها می‌شود. با وجود اینکه هنوز دلیل آن مشخص نشده ، اما نتیاج به دست آمده نشان می‌دهد که مصرف چای تا 37 درصد خطر شکستگی لگن را کاهش می‌دهد. محققان معتقدند که افسردگی موجب کاهش تراکم استخوانی می‌شود و رابطه مستقیمی بین افسردگی و کاهش تراکم استخوانی وجود دارد.

درمان  دارویی پوکی استخوان

داروهای پوکی استخوان به دو دسته تقسیم می‌شوند:

داروهای ضدجذب:  مانع از جذب مواد معدنی استخوان توسط سلول‌هایی به نام استئوکلاست (استخوان خوار) می‌شوند. این داروها شامل بیس فسفونات‌ها، دنوزوماب، استروژن‌ها، کلسی تونین و غیره می‌شوند.

داروهای آنابولیک: موجب تقویت ساختمان استخوان شده و استخوان‌سازی را تحریک می‌کند. داروی روموزوزوماب (Evenity) و تری پاراتید (Forteo) از این نوع هستند.

برخی از داروهای پوکی استخوان می‌توانند در هر دوی این دسته‌ها قرار بگیرند. نوع دارویی که پزشک تجویز خواهد کرد به عوامل متعددی اعم از وضعیت بیماری شما و اینکه برای پیشگیری یا درمان پوکی استخوان استفاده می‌شود، بستگی دارد. استفاده از یک نوع داروی پوکی استخوان، برای تمامی موارد نیز مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) نیست. برای مثال،‌ دارویی که برای درمان پوکی استخوان در زنان بعد از سن یائسگی تایید شده، ممکن است برای درمان پوکی استخوان در مردان مورد تایید این سازمان نباشد. از این‌رو، دارو فقط باید توسط پزشک تجویز شده و طبق دستور مصرف شود.

داروهای پوکی استخوان:

بیس فسفوناتها معمولاً اولین انتخاب برای درمان پوکی استخوان هستند. این داروها شامل:

قرص آلندرونات (Fosamax) ، یک قرص هفتگی

۲- قرص ریزدرونات (Risedronate Actonel) ، یک قرص در هفته یا هر ماه یک قرص 

۳- قرص ایباندرونات  (Ibandronate Boniva) ، یک قرص در هر ماه

۴- آمپول ایباندرونات سه ماه یک آمپول وریدی (IV)

۵- آمپول زولدرونیک اسید ، (Reclast) ، تزریق وریدی (IV) هر سال یک عدد 

۶- دنوزوماب است پرولیا ، Xgeva). دنوزوماب که به بیس فسفوناتها ارتباطی ندارد ، ممکن است در افرادی که نمی توانند بیس فسفونات را مصرف کنند ، مانند برخی از افراد با کاهش عملکرد کلیه ، استفاده شود.

دنوزوماب با تزریق کم عمق ، دقیقاً در زیر پوست ، هر شش ماه یک بار تجویز می شود.
تحقیقات اخیر نشان می دهد که احتمال شکستگی ستون فقرات پس از قطع داروی دنوزوماب وجود دارد ، بنابراین مهم است که آن را به طور مداوم مصرف کنید.

عوارض اصلی قرص های بی فسفونات شامل : 
ناراحتی معده و سوزش مری است. پس از مصرف آنها لازم است به مدت 30 تا 60 دقیقه دراز نکشید و خم نشوید تا از ورود دارو در مری جلوگیری کنید. بیشتر افرادی که این نکات را رعایت می کنند این عوارض را ندارند.

قرص های بیس فسفونات به خوبی جذب معده نمی شوند. مصرف دارو با یک لیوان کامل آب با معده خالی ممکن است کمک به جذب آن کند. به مدت 30 تا 60 دقیقه چیز دیگری نخورید ، پس از آن می توانید غذا بخورید ، مایعات دیگر بنوشید و داروهای دیگری مصرف کنید.

اشکال وریدی بیس فسفونات ها مانند ایباندرونات و زولدرونیک اسید باعث ناراحتی معده نمی شوند. تزریق دارو هر سه ماه یا هر سال یک بار آسان تر از مصرف قرص هفتگی یا ماهانه است .

بیس فسفونات های داخل وریدی در برخی افراد علائم خفیف مانند آنفولانزا ایجاد می کنند ، اما معمولاً فقط پس از تزریق اول این علائم ایجاد می شوند. با مصرف استامینوفن (تایلنول ، دیگران) قبل و بعد از تزریق می توانید اثر آن را کم کنید.

رایج ترین عوارض جانبی قرص‌ها عبارتند از:

حالت تهوع،  ناراحتی معده و سوزش مری، دل درد  با اینکه احتمال بروز موارد زیر بسیار کم بوده و غیر محتمل است اما هم مصرف به صورت قرص و هم تزریق داخل وریدی ممکن است باعث بروز مشکلات زیر شود:

مصرف این داروها برای بیش از ۳ الی ۵ سال میتوانند احتمال شکستگی استخوان ران را افزایش دهد.

ممکن است با مصرف بیش از ۴ ساله این داروها یا مصرف استروئیدها، دچار استئونکروز فکی) ناشی از دارو شوید. استئونکروز فکی به حالتی گفته می‌شود که بعد از کشیدن دندان یا سایر موارد مشابه، استخوان فک شخص دیگر قادر به بهبود یافتن نباشد.

از دارو‌های هورمونی نیز می‌توان برای درمان پوکی استخوان استفاده کرد، اما برخی از این داروها می‌توانند عوارض جانبی جدی ایجاد کنند.

هورمون پاراتیروئید تحت عنوان آبلوپاراتید (تیملوس) یا تری پاراتید (فورتئو) تجویز شده و باعث استخوان‌سازی می‌شود. این دارو زمانی تجویز می‌شود که تراکم استخوانی بسیار پایین یا سابقه شکستگی استخوانی داشته باشید. این دارو باید به صورت روزانه تزریق شده و طی حداکثر ۲ سال مصرف شود. سپس، برای کمک به حفظ تراکم استخوانی باید از داروی دیگری استفاده کنید. رایج‌ترین عوارض ناشی از این دارو عبارتند از سرگیجه، سردرد و حالت تهوع.

کلسی‌تونین (میاکالسین) به شکل تزریقی یا اسپری عرضه می‌شود و فقط برای زنانی که حداقل پنج سال از دوران یائسگی گذشته‌اند، مناسب استفاده است. استفاده از این دارو تنها به جلوگیری از شکستن استخوان‌های

ستون فقرات کمک می‌کند. به دلیل احتمال ارتباط مصرف کلسیتونین با بروز سرطان، سازمان غذا و داروی آمریکا توصیه می‌کند که این دارو تنها در صورت عدم امکان مصرف سایر داروها استفاده شود. تحقیقات نشان می‌دهد که کلسیتونین نمی‌تواند به اندازه بیس‌فسفونات‌ها یا دنوزوماب از شکستگی استخوان‌های غیر از ستون فقرات جلوگیری کند.

استروژن، داروی هورمونی دیگری است که به درمان پوکی استخوان در زنان یائسه کمک می‌کند اما در عین حال می‌تواند عوارض جدی به دنبال داشته باشد                                                                     

لخته شدن خون، سرطان سینه،  سرطان آندومتر، بیماری قلبی

پزشک بهترین نوع دارو که مناسب شرایط شما باشد را بر اساس شدت پوکی استخوان شما و با در نظر گرفتن عوامل زیر، تجویز خواهد کرد:

جنسیت   برخی از داروها برای زنان و برخی دیگر برای مردان موثرتر هستند.

سن   برخی از داروها برای افراد جوان و زنانی که به تازگی یائسه شده‌اند، مناسب بوده و برخی دیگر برای افراد مسن و زنانی که به مدت طولانی یائسه بوده‌اند، موثرتر است.

سهولت استفاده  داروها هم به صورت قرص و هم تزریقی در دسترس هستند. برخی از این داروها به طور روزانه و برخی سالانه یکبار مصرف می‌شوند. مناسب‌ترین نوع دارو به سهولت در استفاده از آن نیز بستگی دارد.

اگر کسی به این باور برسد که غیر از "خدا" به کسی احتیاج ندارد ، خداوند هم او را به غیر خودش محتاج نخواهد کرد.

تا نشوی مست خدا،  غم نشود از تو جدا                   تا نشوی خاک  درش  ، در نگشاید به رضا            "مولانا