اکسیژن تراپی (Oxygen Therapy

اکسیژن تراپی (Oxygen Therapy )        

دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران گروه فارماکولوژی

                                               بنام او که همیشه حاضر است.

این مقاله به روح پر فتوح زنده یاد استاد فرزانه جناب آقای مرتضی شهیدی تقدیم میگردد.

اکسیژن تراپی به معنای استفاده درمانی از اکسیژن برای کمک به آنهایی است که درگیر نگهداری سطح اکسیژن مورد نیاز بدن خود هستند.

اطلاع پیدا کردن از چگونگی اکسیژن تراپی می تواند از مسمومیت با اکسیژن جلوگیری کند. تنظیم اکسیژن خون نقش مهمی در سلامتی افراد دارد. رسیدن بیش از حد اکسیژن به بدن ممکن است خطرات جبران ناپذیری به دنبال داشته باشد. 

درصد خلوص اکسیژن در ماسک بدون ذخیره بازدمی حدود ۸۰ تا ۹۵ درصد می باشد که تقریبا ذخیره کامل اکسیژن خالص را به بیمار می دهد. در حالی که اکسیژن سازهای سنترال بیش از ۸۵ درصد اکسیژن به بیمار نمی دهند.

فیزیولوژی تنفس

 وجود اکسیژن برای حفظ ادامه زندگی الزامیست و سیستم قلبی و تنفسی مسئولیت تامین نیازهای بدن به اکسیژن رابرعهده دارند. مکانسیم تهویه، پرفیوژن و نقل و انتقال گازهای تنفسی سبب تامین اکسیژن خون می شوند. مرکز کنترل تنفس در بصل النخاع در ساقه مغز قرار دارد . تنظیم کننده های عصبی وشیمیایی در پاسخ به تغییر نیاز بافتها به اکسیژن، تعداد و عمق تنفس را کنترل می کنند. هدف از تنفس فراهم کردن اکسیژن بافت ها و برداشت دی اکسید کربن از آنهاست .برای رسیدن به این اهداف تنفس را می توان به 3 عملکرد اصلی تقسیم نمود:

1-تهویهVentilation          2- انتشار : Diffusion حرکت اکسیژن و دی اکسیدکربن بین هوا(آلوئول )و خون(مویرگ )است( تنفس خارجی)    3- انتقال و تبادل گازها در سطح بافت، شامل حمل اکسیژن و دی اکسید کربن از طریق خون بسوی سلول ها و بالعکس می باشد(تنفس داخلی)

تهویهVentilation فرآیند حرکت هوا به داخل وخارج ریه ها جهت تهویه، هماهنگ بودن خصوصیت کشسانی

( الاستیک ) ریه وسلامت عصبی ضروری است.

انتشارDiffusion حرکت اکسیژن و دی اکسیدکربن بین هوا(آلوئول )وخون(مویرگ )است. انتقال در سطح بافت

درسطح بافتی، اکسیژن از خون وارد بافت شده و دی اکسید کربن از بافت وارد خون شده تا به آلوئول ها منتقل و از طریق بازدم خارج شود.

پرفیوژنPerfusion به توانایی دستگاه قلبی – عروقی برای پمپ کردن خون اکسیژن دار به بافتها و بازگرداندن خون بدون اکسیژن به ریه ها اطلاق می شود. حمل اکسیژن در بدن حدود 98 درصد اکسیژن بوسیله ترکیب با هموگلوبین گلبول های قرمز و در حدود 2 درصد باقیمانده بصورت محلول در پلاسمای خون به بافت ها و سلول ها انتقال می یابد.

اختلال در عملکرد تنفس

بیماریها یا شرایطی که روی تهویه یا انتقال اکسیژن تاثیر می گذارند باعث اختلال در عملکرد تنفسی می شوند سه اختلال اصلی تنفسی شامل: هیپرونتیلاسیون ، هیپوونتیلاسیون وهیپوکسی هستند

هیپرونتیلاسیون :وضعیتی است که میزان تهویه برای دفع دی اکسید کربن وریدی حاصل از متابولیسم سلولی بیش از حد لازم است. هیپرونتیلاسیون :می تواند ناشی از اضطراب ، عفونت و دارو عدم تعادل اسیدو باز ، تب و... ......... باشد .عکس العمل بالینی بیمار افزایش تعداد و عمق تنفس است.

  

هیپوونتیلاسیون:زمانی رخ می دهد که تهویه حبابچه ای قادر به تامین نیاز بدن به اکسیژن یا دفع دی اکسید کربن کافی نباشد با کاهش تهویه حبابچه ای فشار دی اکسید کربن شریانی 2Paco افزایش می یابد. آتلکتازی شدید که روی هم خوابیدن حبابچه ها اطلاق می شود مانع از تبادل طبیعی اکسیژن ودی اکسید کربن می گردد و با روی هم خوابیدن حبابچه ها ، تهویه ریوی کاهش یافته وهیپوونتیلاسیون رخ می دهد.

 

هایپوکسمی عبارت از کاهش میزان اکسیژن خون شریانی است و زمانی که این کاهش اکسیژن در سطح سلولی منجر به کاهش اکسیژناسیون بافتی گردد، اصطلاحا به آن هایپوکسی گفته می شود.

اندازه گیری هایپوکسی نسوج غیر ممکن است، زیرا در قسمت های مختلف بدن میزان آن بسیار متفاوت است. میزان طبیعی اکسیژن خون شریانی ۱۰۰-۸۰ میلی متر جیوه است.

بدن نسبت به هایپوکسمی به وسیله افزایش تعداد و عمق تنفس، که تلاشی جهت تهویه بیشتر آلوئولی است، واکنش نشان می دهد. در نتیجه علائم تنگی نفس به صورت استفاده از عضلات کمکی تنفس، تعریق و سیانوز ظاهر می گردد. با افزایش تلاش و تقلای تنفسی، میزان مصرف اکسیژن نیز بیشتر شده و منجر به ایجاد یک سیکل معیوب می شود که نتیجه آن خستگی و احتمالا ایست تنفسی است. با رساندن اکسیژن به بیمار، میزان

هایپوکسی کاسته شده، نیاز به کوشش برای تنفس برطرف می گردد و الگوی طبیعی تنفس از سر گرفته می شود.

در سیستم گردش خون، زمانی که بدن دچار هایپوکسمی شود، قلب جهت جبران کمبود اکسیژن، برون ده خود را افزایش می دهد. به دلیل بالا رفتن بار کاری قلب در ضمن هایپوکسمی، تجویز اکسیژن در بیمارانی که دچار مشکلات قلبی نظیر MI، CHF  هستند ضرورت دارد.

به طور کلی نشانه های بالینی هایپوکسمی شامل تغییر در وضعیت ذهنی (نظیر اختلال در قضاوت، بیقراری، بی توجهی به محیط، تیرگی شعور، خواب آلودگی شدید و کما) تنگی نفس، افزایش فشار خون، تغییر در ضربان قلب، آریتمی، سیانوز (از نشانه های دیررس)، تعریق شدید و سردی انتهاهاست.

 

)هایپوکسمی مزمن (مثلا در COPD و CHF موجب خستگی و خواب آلودگی، بی تفاوتی، بی توجهی و تاخیر در رفلکسها می شود. عوامل متعددی می توانند منجر به هایپوکسمی و در نهایت هایپوکسی بافتی شوند. بر این اساس می توان هایپوکسی را به چند دسته تقسیم نمود:

هایپوکسی هایپوکسمیک .Hypoxemic H

زمانی که بر هر دلیل درصد اکسیژن هوای دمی کاهش یابد، هایپوکسی هایپوکسمیک ایجاد خواهد شد. تنفس در ارتفاعات و کاهش اکسیژن تنفسی به هر دلیل می تواند عامل ایجاد این نوع هایپوکسی باشد. این حالت با افزایش تهویه آلوئولی و تجویز اکسیژن برطرف می شود.

هایپوکسی رکودی

این نوع هایپوکسی به دنبال رکود خون و یا کند شدن جریان خون در بیماری هایی نظیر آرترواسکلروز،

 ترومبوز، MI، CHF، ایست قلبی- ریوی و انواع شوک ها ایجاد می شود. این نوع هایپوکسی توسط اقداماتی نظیر اصلاح حجم مایعات، تجویز داروهای محرک قلب و تنگ کننده عروق و احیای قلبی ریوی قابل درمان است.

هایپوکسی انمیک .Anemic H

این نوع هایپوکسی به دلیل کاهش غلظت هموگلوبین و یا در نتیجه کاهش ظرفیت حمل اکسیژن توسط هموگلوبین به بافت ها ایجاد می شود. انواع آنمی ها، مسمومیت با گاز CO، و مت هموگلوبینمی از عوامل بروز آن هستند. این نوع هایپوکسی توسط ترانسفوزیون خون و تجویز اکسیژن با فشار بالا قابل درمان است.

هایپوکسی سمی .Histotoxic H

در این نوع هایپوکسی، اختلال در سطح سلولی و به صورت اشکال در انتقال اکسیژن به داخل سلول ها است. شایعترین علت آن مسمومیت با سیانور و اورمی است. در مسمومیت با سیانور، درمان شامل تجویز تیوسولفات سدیم و در اورمی، شامل دیالیز است.

هایپوکسی ناشی از کاهش P50

کاهش P50 منجر به شیفت منحنی شکست اکسی هموگلوبین به سمت چپ و بروز آلکالوز می گردد و آلکالوز از مواردی است که سبب قوی تر شدن میل ترکیبی اکسیژن به هموگلوبین می شود. بنابراین زمانی که HbO2 به سطح سلولی می رسد، اکسیژن خود را رها نمی کند و این مسئله منجر به بروز هایپوکسی در سطح بافتی می گردد. درمان شامل تصحیح آلکالوز است.

هایپوکسمی ناشی از نیاز(مانند تروما وشوک(

هایپوکسی ناشی از افزایش فشار

این نوع هایپوکسی به دنبال وضعیت هایی که منجر به افزایش نیازهای متابولیک در بدن می شود به وجود می آید. شایعترین علت آن سوختگی شدید و تیروتوکسیکوز است. درمان عبارت از رفع علت اولیه است.

عوامل مؤثر بر اکسیژن رسانی

عوامل فیزیولوژیک:

کاهش ظرفیت حمل اکسیژن(:کم خونی، استنشاق گازهای سمی)

کاهش غلظت اکسیژن دمی : انسداد راههای هوایی فوقانی و تحتانی، زندگی در ارتفاعات

هیپوولومی :شوک و کم آبی شدید ،  افزایش میزان متابولیسم :حاملگی، تب

وضعیت های اثرگذار بر حرکات دیواره قفسه سینه(حاملگی، چاقی، ناهنجاری های عضلانی اسکلتی، ضربه، بیماریهای عصبی عضلانی، اختلالات دستگاه عصبی مرکزی)

اختلال در عملکرد قلب

سایر عوامل:  سبک زندگی :ورزش، سیگار، شغل، سوء استفاده از مواد داروها و مواد مخدر :تریاک تعداد و عمق تنفس را کاهش می دهد سلامت روان :استرس :افزایش تهویه

سن بالا و سن کم و عوامل محیطی

  

راههای هوایی مصنوعی

  Air wayساده ترین نوع ایروی مصنوعی                    لوله تراشه

مراقبت از دستگاه تنفسی:

اکسیژن رسانی ، اینتوباسیون و ونتیلاتور ، ساکشن ترشحات ، فیزیوتراپی

برخی از مددجویان به منظور تامین اکسیژن مورد نیاز به درمان با اکسیژن نیاز دارند.

اکسیژن درمانی ارزان ، قابل دسترس ومورد استفاده در مکانهای مختلف برای رفع یا پیشگیری از هیپوکسی بافتی می باشد هدف نهایی اکسیژن درمانی پیشگیری یا رفع هیپوکسی است.

اکسیژن جایگزینی برای درمان نیست وفقط در مواقع الزم باید استفاده شود.

با تجویز اکسیژن ودرمان هایپوکسمی می توان از هیپوکسی بافتی جلوگیری کرد.

با اکسیژن باید به عنوان یک دارو برخورد شود دارای عوارض جانبی خطرناکی مثل مسمومیت با اکسیژن است.همانند هر دارویی باید مقدار مصرف یا غلظت اکسیژن به صورت پیوسته بررسی شود.

توجه اکسیژن در غلظت های بالا دارای قابلیت اشتعال فراوان است

هنگام تجویز اکسیژن لازمست بیمار را از نظر نیاز به اکسیژن بررسی نمود. علائم مورد نظر شامل اختلالات ذهنی، اختلال در سطح هوشیاری، رنگ غیر طبیعی پوست و مخاط ها، تعریق شدید، تغییر در فشار خون، تاکیکاردی و تاکی پنه است.

در مبتلایان به بیماری های ریوی، اکسیژن درمانی با هدف رساندن PaO2 شریانی به میران ۶۰ – ۸۰ میلی متر جیوه است. در این محدوده، ۹۰-۸۰ درصدهموگلوبین (Hb ) از اکسیژن اشباع می شود با افزایش تجویز اکسیژن نمی توان درصد اشباع Hb را چندان افزایش داد.

توجهات لازم دراکسیژن درمانی

حفظ اشباع اکسیژن بالای 90%

 اکسیژن اضافی در حدی که اشباع اکسیژن را بین 99-100درصد برساند خطر مسمومیت با اکسیژن را به همراه دارد.

در بیمارانCOPD  و نیز افراد چاق، افراد دچار فیبروز کیستیک، بیماران دریافت کننده آرام بخش و ...تجویز اکسیژن باید با احتیاط صورت گیرد در این بیماران اکسیژن تا رساندن O2Sat به 90 تا 92درصد کافی است

عوارض اکسیژن درمانی

مسمومیت با اکسیژن  ،عوارض چشمی ،آتلکتازی

مسمومیت با اکسیژن

وقتی اکسیژن 50 درصد به مدت بیش از 48 ساعت، یا اکسیژن60 درصد به مدت بیش از 36 ساعت و یا اکسیژن100درصد به مدت 4-6 ساعت تجویزگردد، مسمومیت با اکسیژن ایجاد میگردد.

تغییرات پاتولوژیک در بافت ریه

کم شدن کلیرانس مخاط ریه ،  تخریب و کاهش ماده سورفاکتانت

ایجاد ادم ریه بدون منشا قلبی

عوارض چشمی

اکسیّژن 100% بیش 4-6 ساعت باعث:

فیبرو پلازی پشت عدسی،  اشک ریزش، ادم بینایی اختلال بینایی (هم در بالغین وهم در نوزادان). 

آتلکتازی

در تجویز اکسیژن با غلظت بالا احتمال آتلکتازی وجود دارد به این ترتیب که:

 اکسیژن غلیظ سبب کاهش غلظت نیتروژن در هوای استنشاقی بیمار میگردد و پس از جذب اکسیژن در آلوئولها، نیتروژن کافی برای متسع نگه داشتن آلوئول وجود نداشته، لذا آلوئولها روی هم میخوابند و آتلکتازی ایجاد میگردد.

1.     سیستم تحویل اکسیژن(با سرعت پایین یا بالا)

2.     فلومتر(جریان سنج)،  3- مانومتر (فشارسنج)

4-بلندر (مخلوط کننده)  ، 5- منبع اکسیژن (سیلندر یا منبع دیواری)،   6_ مرطوب کننده

       

برای درمان کوتاه مدت و اورژانسی از ماسک ساده صورت (Simple mask) استفاده میگردد.

ماسک ساده صورت اکسیژن را با غلظت 40-60% در اختیار بیمار قرار میدهد.

حداقل مقدار سرعت تجویز اکسیژن 5 لیتر در دقیقه است که از تنفس مجدد هوای بازدمی جلوگیری میکند.

   

.................................................................................................................................................................................................

چه آسان است مرگى که در راه رسیدن به عزّت و احیاى حق باشد، مرگ عزتمندانه جز زندگى جاوید و زندگى ذلیلانه جز مرگ همیشگى نیست. امام حسین)ع(

در عجبم از مردمی که خود زیر شلاق ظلم و ستم زندگی می‌کنند اما برای حسینی که آزاده زندگی کرد٬می‌گریند. دکتر علی شریعتی