دارو درمانی دربیماری های التهابی آرتریت روماتویید و نقرس

   دارو درمانی دربیماری های التهابی آرتریت روماتویید و نقرس

دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران گروه فارماکولوژی

                                                                             

                                                     بنام او که همیشه حاضر است

آرتریت روماتوئید یک بیماری ارثی نیست. محققان بر این باورند که برخی افراد دارای ژن هایی هستند که آن ها را مستعد بیماری می کند. افراد دارای این ژن ها به طور خودکار دچار آرتریت روماتوئید نمی شوند. معمولا یک “محرک” مانند عفونت یا فاکتور محیطی وجود دارد که ژن ها را فعال می کند. در هنگام مواجهه بدن با این محرک، سیستم ایمنی به طور نامناسب پاسخ می دهد. سیستم ایمنی به جای محافظت از مفصل شروع به تولید موادی می کند که به مفصل حمله می کند. این همان اتفاقی است که ممکن است به ایجاد آرتریت روماتوئید منجر شود.

     

(rheumatoid arthritis) یا آرتریت روماتوئید به عنوان یک بیماری خود ایمنی شناخته می‌شود. یعنی سیستم ایمنی که سیستم دفاعی طبیعی بدن است، به اشتباه به بافت‌های سالم بدن حمله می‌کند و باعث التهاب و دیگر علائم می‌شود.

آرتریت روماتوئید حدود بیش از ۴۰۰ هزار نفر از افراد ۱۶ سال و بالای این آن را در آمریکا درگیر کرده است. این عارضه برای هر کسی در هر سنی می‌تواند رخ دهد و به‌سرعت پیشرفت داشته باشد.

بنابراین تشخیص زودهنگام بیماری و شروع درمان اهمیت دارد. هر چه درمان را زودتر شروع کنید موثرتر است.

مفصل جایی است که دو استخوان به یکدیگر می‌رسند. بیشتر مفاصل طوری هستند که به استخوان‌ها اجازه دهند در جهات معین و محدوده مشخصی حرکت کنند.

برای مثال زانو بزرگ‌ترین و پیچیده‌ترین مفصل بدن است. این مفصل باید به‌قدر کافی قوی باشد تا وزنمان را تحمل کند و سر جای خود قفل شود تا بتوانیم صاف بایستیم.

همچنین باید طوری عمل کند تا بتوانیم راه برویم. گاهی لازم است تاب بخورد و خم شود تا بدویم و ورزش کنیم.

انتهای هر استخوان با غضروف پوشانده شده است که سطح نرم لغزنده‌ای دارد. غضروف باعث می‌شود انتهای استخوان‌ها روی یکدیگر حرکت کنند و ساییده نشوند.

در زنان، افراد سالمند و همچنین کشورهای پیشرفته شایع‌تر است. شیوع در زنان 2 تا 3 برابر بیشتر از آقایان است که گفته می‌شود علت این امر، فاکتورهای هورمونی هستند و استرژون هم به عنوان اصلی‌ترین مذنون این قضیه مطرح است (مکانیسم احتمالی نقش تحریکی استروژن بر سیستم ایمنی و همچنین وجود رسپتورهای استروژن در سلول‌های سینوویال و لنفوسیت های T خاطره هست) البته پروژسترون و استریول و دیگر هورمون های زنانه هم نقش دارند. طبیعی است که این اختلاف در شیوع بیماری بین زن و مرد بعد از سنین یائسگی در خانم ها کمتر دیده شود.

از مهم‌ترین فاکتورهای محیطی دخیل در سبب شناسی RA، سیگار کشیدن است. به خصوص در افرادی که زمینه ژنتیکی مستعد برای RA دارند عفونت‌های باکتریایی و ویروسی نیز از جمله عوامل مستعدکننده برای RA هستند.

یکی از مهم‌ترین واسطه‌های التهابی در RA سیتوکین‌ها هستند. که برجسته‌ترین آنها TNF، IL-1 و IL-6 هستند.

      

این سیتوکین‌ها عملکردهای مشترک بسیاری دارند و نیز با upregulate بر بیان یکدیگر تاثیر می‌گذارند. از میان مهم‌ترین اثرات این سیتوکین‌ها میتوان به القا تولید سیتوکین‌ها، upregulate مولکول‌های همبسته، فعال کردن استئوکلاست‌ها، القا تولید یا ترشح دیگر واسطه‌های التهابی نظیر پروستاگلاندین‌ها، نیتریک اکسید و متالوپروتئیناز ماتریکس MMPs.هستند.

واسطه های محلول ممکن است از طریق انتشار در خون و یا به صورت محلی در حفره سینوویال عمل کنندکه شامل پروستاگلاندین ها، لکوترین ها و متالوپروتئیناز ماتریکس هستند. پروستاگلاندین ها باعث ایجاد حس درد محلی و بعضی از تظاهرات استخوانی می‌شوند. لکوترین ها نیز در تراوایی عروق و شیموتاکسی نقش دارند. MMPs باعث کاهش کلاژن ماتریکس غضروف میشود.

این التهابی که مورد بحث قرار گرفت بیشتر در مفاصل انگشتان و مچ دست، زانو و پا  مسئول علائم مزمن در RA می‌باشد. با پیشرفت بیماری، سلول‌های ملتهب آنزیم های تجزیه کننده استخوان و غضروف آزاد می‌کنند که باعث آسیب به این ارگان ها و در نهایت بدشکل شدن مفصل، درد شدید و سفتی و بی تحرکی مفصل می‌شوند.

بیماری روماتوئید آرتریت با افزایش نرخ بیماری‌های قلبی عروقی ( انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی و عارضه عروق مغزی) در ارتباط است. این افزایش نرخ، تنها با ریسک فاکتور های معمول، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها و NSAID ها و عواملی ژنتیکی قابل توجیه نیست. 

مسلما عوامل التهابی در گردش شامل سیتوکین‌ها TNF-α و IL-6، واکنش گرهای فاز حاد، کمپلکس های ایمنی و ذرات تغییر یافته ی چربی مثل SAA-rich HDL) دخیل هستند که باعث افزایش فعالیت اندوتلیوم و تحریک بالقوه پلاک آترومی ناپایدار می‌شوند. افزایش سطح واکنش گر های فاز حاد یک ریسک فاکتور مستقل در اکثر جمعیت هاست. سیتوکین‌ها نیز باعث مقاومت به انسولین در بافت های ماهیچه ای و چربی و ایجاد سندروم متابولیک التهابی می‌شوند.

التهاب در RA سایر ارگان بدن را نیز درگیر می‌کند، عوامل التهابی مغز ( خستگی و کاهش عملکرد شناختی)، کبد (افزایش پاسخ فاز حاد و کم خونی بیماری مزمن)، ریه (التهاب و بیماری‌های فیبروتیک)، غدد برون ریز( سندرم شوگرن ثانویه)، و استخوان (استئوپرز) را تحت تاثیر قرار می دهند.

علائم شایع بیماری شامل قرمزی، تورم، درد و احساس گرما در مفصل و همچنین خشکی و سفتی مفصل که بیشتر در صبحگاه دیده میشود میباشد. علائم دیگر همچون خستگی، کاهش وزن، تب خفیف و نودول های روماتیسمی نیز ممکن است در مرحله فعال بیماری دیده شوند.

ممکن است به دلیل شروع RA با علائم ملایمی همچون درد مفصل یا خشکی مختصر مفصل در صبحگاه تشخیص بیماری سخت شود. همچنین بسیاری از بیماری‌ها شروعی مشابه با RA دارند. تشخیص بیماری بستگی به علائم فرد، سابقه بالینی فرد و همچنین نتیجه معاینه فیزیکی دارد. اما تست های آزمایشگاهی نتایج دقیق تری در دست می دهند. بعضی تست های رایج آزمایشگاهی عبارتند از : تست CBC برای تشخیص آنمی ( دلایل بسیاری وجود دارد که یک فرد روماتیسمی مبتلا به آنمی‌باشد، یکی از اصلی ترین این دلایل التهاب است، سلول‌های ملتهب پروتئین های خاص کوچکی ترشح می‌کنند که بر متابولیسم آهن، مغر استخوان و سلول‌های تولید کننده اریتروپویتین تاثیر میگذارند)،

X-Ray ممکن است در تشخیص بیماری کمک کننده باشد ولی در شروع بیماری هیچ چیز غیرطبیعی را نشان نمی‌دهد. با این حال اولین X-Ray ، بعدا نشان دهنده پیشرفت بیماری خواهد بود. اغلب MRI و سونوگرافی هم برای تعیین شدت بیماری مورد استفاده قرار میگیرند.

   

درمان روماتوئید آرتریت

در واقع هیچ درمان قطعی برای RA وجود ندارد. هدف از درمان کاهش درد و التهاب و حفظ مفاصل و ارگان ها و ساختار های اطراف از تخریب ، برقرار داشتن عملکرد مفصل و کنترل هرگونه عارضه سیستمیک است. درمان چند رشته ای است و یک تیم پزشکی مشتمل بر پزشک متخصص روماتولوژی، فیزیوتراپ، کاردرمان، روانشناش بالینی و متخصص تغذیه را درگیر می‌کند.

بعد از تشخیص RA و انجام ارزیابی های اولیه، بلافاصله درمان باید شروع گردد. راهکارهای جدیدی در مورد درمان این بیماری وجود دارد ولی ترجیح خود بیمار نیز در انتخاب درمان بسیار اهمیت دارد. دارودرمانی به عنوان یکی از مهم ترین و بدوی ترین خطوط درمان مطرح هست. ملاحظات خاصی برای زنان باردار وجود دارد چرا که بسیاری از این داروها اثرات سوء در بارداری دارند.

داروهای ضد روماتیسمی تعدیل‌ کننده بیماری  یا  DMARD  از داروهای روتین هستند که نسخه میشوند

DMARD ها شامل داروهای بیولوژیک یا غیر بیولوژیک هستند. عوامل بیولوژیک شامل آنتی ‌بادی ‌های مونوکلونال و گیرنده‌های نوترکیب برای بلوک سیتوکین‌های پیش ‌برنده آبشار التهابی که مسئول ایجاد علائم RA هستند. متوترکسات به عنوان اولین خط درمان در افراد مبتلا به RA فعال توصیه می‌شود مگر آن که منع مصرف یا عدم تحمل داشته باشد. لفلونامید به عنوان جایگزین متوترکسات قابل استفاده است ولی عوارض گوارشی شایع‌تری دارد.

هیدروکسی کلروکین (Plaquenil) و سولفاسالازین از دیگر داروها هستند اما ممکن است آسیب کبدی و عفونت شدید ریه ایجاد نمایند.
DMARDهای بیولوژیک معمولاً زمانی مؤثرتر هستند که با یک DMARD معمولی مانند متوترکسات جفت شوند. این نوع دارو خطر ابتلا به عفونت را نیز افزایش می دهد

اگر داروهای DMARD معمولی و داروهای بیولوژیک موثر نبوده باشند، ممکن است از باریسیتینیب (Olumiant)، توفاسیتینیب (Xeljanz) و آپاداسیتینیب (Rinvoq) استفاده شود. دوزهای بالاتر توفاسیتینیب می‌تواند خطر لخته شدن خون در ریه‌ها، حوادث جدی مرتبط با قلب و سرطان را افزایش دهد

درمان ترکیبی با دو یا چند DMARD موثر از تک‌ درمانی است هرچند امکان دارد عوارض جانبی آن هم بیشتر باشد. در صورتی که کنترل RA با DMARD های غیربیولوژیک جواب نداد، DMARD های بیولوژیک باید شروع شوند. مهارکننده‌ های TNF اولین خط درمان بیولوژیک هستند و بیش از سایر داروها مورد بررسی قرار گرفته‌ اند. در صورتی که مهارکننده‌های TNF موثر نباشند از درمان ‌های بیولوژیک دیگر می‌توان استفاده کرد.

درمان دارویی RA ممکن است شامل NSAID و کورتون‌های خوراکی، عضلانی یا داخل مفصلی جهت کنترل درد و التهاب باشد. مطلوب آن است که این داروها فقط برای مدت زمان کوتاهی مصرف شوند زیرا DMARDها درمان ارجح بیماری هستند.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) می‌توانند درد را تسکین و التهاب را کاهش دهند. NSAIDهای بدون نسخه شامل ایبوپروفن (Advil، Motrin IB و…) و ناپروکسن سدیم (Aleve) هستند. NSAIDهای قوی‌تر، با نسخه در دسترس هستند. عوارض جانبی ممکن است شامل تحریک معده، مشکلات قلبی و آسیب کلیه باشد

از عوارض داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، می‌تواند ناراحتی‌های قلبی باشد

استروئیدها داروهای کورتیکواستروئیدی، مانند پردنیزون، التهاب و درد و آسیب مفاصل را کاهش می‌دهند. عوارض جانبی ممکن است شامل نازک شدن استخوان‌ها، افزایش وزن و دیابت باشد. پزشکان اغلب یک کورتیکواستروئید را برای تسکین سریع علائم، با هدف کاهش تدریجی دارو تجویز می‌کنند.
برخی بیمارانی که مبتلا به اختلال آرتریت روماتوئید هستند با چنین مواردی احساس آرامش بیشتری کرده‌اند: گرمای مرطوب داروهای آرام بخش و طب سوزنی.
رژیم غذایی برای آرتریت روماتوئید مهمترین ویژگی یک برنامه غذایی این است که به صورت متعادلی از تمام مواد مغذی داشته باشد. برای کاهش درد و درمان آرتریت روماتوئید، می‌توان از یک رژیم غذایی کمک بگیرید که هم مواد مورد نیاز بدن‌تان را تامین می‌کند و هم به کاهش درد مفاصل کمک می‌کند. به عنوان مثال بر اساس تجربه‌ی کسانی که آرتریت روماتوئید داشتند رژیم سرشار از امگا۳ و اسید چرب می‌تواند در کاهش حملات تاثیرگذار باشد.

مصرف ماهی و کاهش پیشرفت روماتیسم مفصلی. به عقیده‌ی محققان سوئدی، امگا ۳های موجود در ماهی‌هایی مانند ماهی آزاد یا ماهی ماکرو احتمال پیشرفت روماتیسم مفصلی را تا ۵۰ درصد کاهش می‌دهد.

بیماری نقرس (GOUT  (یک نوع شایع و پیچیده از آرتریت است که می‌تواند هر فردی را درگیر کند. علائم نقرس با حملات ناگهانی و شدید درد، تورم، قرمزی و حساسیت به لمس مفاصل، که اغلب مفصل انگشت شست پا را درگیر می‌کند، مشخص می‌شود.

حمله نقرس می‌تواند به طور ناگهانی اتفاق بیفتد و اغلب اوقات فرد را در نیمه شب با این احساس که انگشت شست پا در حال سوختن است بیدار کند. مفصل آسیب دیده گرم، متورم و چنان حساس است که حتی وزن لایه رویی آن هم غیرقابل تحمل به نظر می‌رسد. علائم نقرس ممکن است بیایند وبروند، اما روش‌هایی برای کنترل و جلوگیری از شدید شدن آن‌ها وجود دارد.

    

تشخیص بیماری

آزمایش مایعات مفصل ، تصویربرداری با اشعه ایکس ، سونوگرافی  و  توموگرافی کامپیوتری با انرژی دوگانه (DECT)

تشخیص به موقع نقرس از رسوب کریستال‌های اورات در دست و پا جلوگیری می‌کند. آزمایش مایعات مفصل، آزمایش خون و روش‌های تصویربرداری به تشخیص این بیماری کمک می‌کنند.

علائم نقرس پا و سایر مفاصل تقریبا همیشه به طور ناگهانی و غالبا در شب مشاهده می‌شوند. جدول زیر شایع‌ترین علائم این بیماری را نشان می‌دهد:

درد مفصلی شدید	نقرس معمولا مفصل بزرگ انگشت شست پا را تحت تاثیر قرار می‌دهد، اما ممکن است در هر مفصلی ایجاد شود. مفاصل دیگری که معمولا مبتلا می‌شوند شامل مچ پا، زانو، آرنج، مچ دست و انگشت‌ها است. درد احتمالا در چهار تا 12 ساعت اول پس از شروع شدیدتر است.
ناراحتی طولانی‌مدت	بعد از فروکش کردن شدیدترین درد، ممکن است بعضی از ناراحتی‌های مفصلی از چند روز تا چند هفته طول بکشند. حملات بعدی احتمالا طولانی‌تر بوده و مفاصل بیشتری را تحت تاثیر قرار می‌دهند.
التهاب و قرمزی	بررسی تصاویر نقرس پای چپ، پای راست و سایر نقاط بدن نشان می‌دهد که مفاصل آسیب دیده متورم، حساس، گرم و قرمز می‌شوند.
دامنه حرکتی محدود	با گذشت زمان، علائم نقرس شست پا و سایر مفاصل بدن را بیشتر تحت تاثیر قرار می‌دهند. در نتیجه، با پیشرفت بیماری ممکن است نتوانید مفاصل خود را به طور عادی حرکت دهید.

نقرس هنگامی رخ می‌دهد که کریستال‌های اورات در مفصل جمع شده و باعث التهاب و درد شدید حمله نقرس می‌شوند. در صورت وجود مقادیر زیادی اسید اوریک در بدن، کریستال‌های ادراری هم تشکیل می‌شوند.

بدن بر اثر تجزیه پورین (موادی که به طور طبیعی در بدن یافت می‌شوند)، اسید اوریک تولید می‌کند. پورین همچنین در غذاهای خاصی مانند گوشت قرمز، جگر و غذاهای دریایی یافت می‌شود. خوراکی‌های دیگری که سطح اسید اوریک را بالا می‌برند، شامل نوشیدنی‌های الکلی و به ویژه آبجو و نوشیدنی‌های شیرین شده با قند میوه (فروکتوز) هستند.

به طور معمول اسید اوریک در خون حل و از طریق کلیه‌ها به ادرار منتقل می‌شود. اما گاهی اوقات یا بدن بیش از حد اسید اوریک تولید می‌کند یا کلیه‌ها قادر به دفع آن نیستند. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، اسید اوریک تجمع یافته و در یک مفصل یا بافت اطراف آن بلورهای تیز و سوزن مانند ایجاد می‌کند که درد، التهاب و تورم را به دنبال دارد.

 

داروهایی که برای درمان حملات حاد این بیماری و جلوگیری از حملات بعدی مورد استفاده قرار می‌گیرند، عبارتند از:

داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs): NSAIDs شامل گزینه‌های بدون نسخه مانند ایبوپروفن و ناپروکسن سدیم و همچنین داروهای تجویزی با قدرت بیشتر مانند ایندومتاسین و سلکوکسیب هستند. ممکن است پزشک برای جلوگیری از حمله حاد دوز بیشتری تجویز کند، اما به تدریج باید از مصرف آن کاسته شود. NSAIDsمعمولا با خطر درد، خونریزی و زخم معده همراه هستند.

پزشک ممکن است کلشی‌سین را به عنوان قرص نقرس برای شما تجویز کند. کلشی‌سین یک داروی ضدالتهاب است که به طور موثر درد نقرس را کاهش می‌دهد. اثربخشی این دارو می‌تواند با عوارض جانبی مانند حالت تهوع، استفراغ و اسهال خنثی شود (به خصوص در دوزهای بالا). بعد از برطرف شدن حمله حاد نقرس، دوز کمی از کلشی‌سین می‌تواند برای جلوگیری از حملات آینده موثر واقع شود.

کورتیکواستروئیدها: داروهای کورتیکواستروئید، مانند پردنیزون، می‌توانند با کاهش التهاب و درد به درمان نقرس پا و نقرس سایر نقاط بدن کمک کنند. کورتیکواستروئیدها به صورت قرص هستند یا به مفصل تزریق می‌شوند. کورتیکواستروئیدها معمولا فقط در افرادی که نقرس دارند و نمی توانند NSAIDs یا کلشی سین مصرف کنند، استفاده می‌شوند. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها عبارتند از: تغییرات خلقی، افزایش قند خون و افزایش فشار خون.

داروهایی که تولید اسید اوریک را مهار می‌کنند:

آلوپورینول: عوارض جانبی آلوپورینول می‌توان به تب، بثورات پوستی، هپاتیت و مشکلات کلیوی

داروهایی که دفع اسید اوریک را بهبود می‌بخشند:

داروهایی مانند پروبنسید به بهبود توانایی کلیه ها در حذف اسید اوریک از بدن کمک می‌کنند. عوارض جانبی شامل بثورات پوستی، درد معده و سنگ کلیه است.

درمان های غیردارویی:

اصلاح سبک زندگی و درمان‌های خانگی برای کنترل علائم نقرس

محدود کردن نوشیدنی‌های الکلی و نوشیدنی‌های شیرین شده با قند میوه (فروکتوز)

محدود کردن مصرف غذاهای سرشار از پورین و  ورزش منظم و کاهش وزن: حفظ وزن سالم خطر ابتلا به نقرس را کاهش می‌دهد.

.................................................................................................................................................................

ماه برکت زِ آسمان می آید                                        صوت خوش قرآن و اذان می آید

تبریک به مؤمنینِ عاشق پی شه                                تبریک،بهار رمضان می آید

رمضان شهر عشق و عرفان است                                رمضان بحر فیض و احسان است

رمــضــــان، مــاه عــتــرت و قــرآن                       گــــاه تــــجدید عهد و پیمان است