دارو درمانی تعدادی از بیماری های گوارشی

                                   دارو درمانی تعدادی از بیماری های گوارشی       

                                                                   Drug therapy of several digestive diseases                   

                   دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران

حمد و سپاس بی کران خداوندی راست که از سررحمتش انسان را آفرید و او را از انواع نعمت ها بهره مند نمود تا با اراده ای استوار ، راههای فضیلت و کمال را طی نموده و در حرم امن الهی و فردوس برین جاودانه گردد.

با دیدن جلوه های خداوند در فصل بهار، بیش از پیش به عظمت و مهر خداوندی پی می بریم.کمتر از طبیعت نباشیم، ما نیز دگرگون شویم.

بیماری های مهم دستگاه گوارش شامل:

1-بیماری های اسید – پپتیک (ریفلاکس مری به معده یا GERD   ، زخم معده  و آسیب مخاطی)

  

عوامل دفاعی: موکوس، بیکربنات و پروستاگلاندین ها و عوامل مهاجم : پپسین وصفرا هستند.

مهمترین عامل زخمها : هلیکوباکتری ها و داروهای ضد درد و التهاب غیراستروییدی

NSAIDs

داروهای مورد استفاده در اختالالات اسید پپتیک: داروهای کاهش دهنده اسیدیته داخل معده و داروهای بهبود دهنده مخاط هستند.

تنظیم ترشح اسید معده

تولید اسید معده هم توسط سیستم عصبی خودمختار و هم از طریق چندین هورمون تنظیم می‌شود. سیستم عصبی پاراسمپاتیک، از طریق عصب واگ و هورمون گاسترین سلول جداری را تحریک می‌کند تا اسید معده تولید کند، هم مستقیماً روی سلول‌های جداری تأثیر می‌گذارد و هم به طور غیرمستقیم، از طریق تحریک ترشح شبه هورمون هیستامین از سلول‌های شبه آنتروکرومافین صورت میگیرد.

ترشح هیستامین مهمترین مکانیسم تنظیم مثبت ترشح اسید معده است. ترشح هیستامین، توسط گاسترین و استیل کولین تحریک و با سوماتوستاتین مهار می‌شود. سلول‌های جداری دارای گیرنده‌هایی برای سه محرک ترشح اسید هستند که نشان دهنده غلبه کنترل عصبی، پاراکرین و غدد درون‌ریز است.

اثر هیستامین بر روی سلول جداری فعال سازی آدنیلات سیکلاز است که منجر به افزایش غلظت AMP حلقوی درون سلولی و فعال شدن پروتئین کیناز A (PKA) می‌شود .  یک اثر فعال سازی PKA فسفوریلاسیون پروتئین‌های اسکلتی است که در انتقال یون پتاسیم / یون هیدروژن / ATPase از سیتوپلاسم به غشای پلاسما نقش دارند. اتصال استیل کولین و گاسترین هر دو منجر به افزایش غلظت کلسیم داخل سلول می‌شود.

بیماری های مرتبط با اسید معده:

در سندرم زولینگر الیسون و هیپرکلسمی، سطح گاسترین افزایش یافته و منجر به تولید بیش از حد اسید معده می‌شود که می‌تواند باعث زخم معده شود. در بیماری های دارای استفراغ بیش از حد، بیماران دچار آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک (کاهش اسیدیته خون توسط یون هیدروژن و کاهش کلر) می شوند.

سندروم زولینگر آلیسون، در حقیقت یک عارضه نادر گوارشی است که در آن یک یا چند تومور در ناحیه پانکراس یا بخش بالای روده کوچک تشکیل می‌شود. این تومورها که گاسترینوما  امیده می‌شوند، مقدار زیادی هورمون گاسترین تولید می‌کنند.

گاسترین تولید شده توسط گاسترینوما منجر به افزایش میزان ترشح اسید معده می‌شود. افزایش میزان اسید معده نیز به خودی خود می‌تواند منجر به ایجاد زخم معده، اسهال، زخم اثنی‌عشر و به طور کلی زخم‌های دستگاه گوارشی گردد.

   

آنزیم پمپ پروتون هدف مهارکننده‌های پمپ پروتون است که برای افزایش pH معده و در نتیجه کاهش اسیدیته معده، در بیماری‌هایی که دارای اسید اضافی هستند استفاده می‌شود. آنتاگونیست‌های H2 به طور غیر مستقیم تولید اسید معده را کاهش می‌دهند. آنتی‌اسیدها اسید موجود را خنثی می‌کنند.

رفلاکس اسید معده چیست؟

بیماری ریفلاکس معده     (GERD) نوعی اختلال گوارشی است که در صورت برگشت اسیدهای معده اسیدی یا غذا و مایعات از معده به مری ایجاد می‌شود.  GERD)   افراد در هر سنی از نوزاد تا بزرگسال را تحت تأثیر قرار می‌دهد. افراد مبتلا به آسم در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به GERD  قرار دارند. شعله‌ور شدن آسم می‌تواند باعث شل شدن اسفنکتر مری تحتانی شود و اجازه می‌دهد تا محتوای معده به سمت مری برگردد یا ریفلاکس کند. برخی از داروهای آسم (به ویژه تئوفیلین) ممکن است علائم ریفلاکس را بدتر کند.

   

GERD    معمولاً با داروها و تغییر سبک زندگی و عادات غذایی کنترل می‌شود. اگر این‌ها جواب نداد یا اگر نمی توانید برای مدت طولانی دارو مصرف کنید، جراحی گزینه درمانی بعدی است. بسیاری از داروهای بدون نسخه OTC و داروهای تجویزی ریفلاکس را تسکین می‌دهند. رایج ترین داروهای رفلاکس اسید معده عبارتند از: آنتی‌اسیدها: با خنثی‌سازی اسیدهای معده تسکین سریع می‌دهند.

مسدودکننده‌های گیرنده هیستامین:H2-blokers

مهارکننده‌های پمپ پروتون: مسدودکننده‌های قوی اسید که به بهبود بافت آسیب‌دیده مری نیز کمک می‌کنند.

باکلوفن: برای کاهش شل شدن اسفنکتر تحتانی مری استفاده و باعث شستشوی اسید می‌شود.

ترشح اسید در شب ها حداکثر و روز ها حداقل است، بلاکر های هیستامین که خط اول دارو های کاهنده اسید معده هستند ترشح اسید را در تمام طول روز کاهش می دهند اما میزان کاهش ترشح ناشی از آنها در صبح وشب بیشتر است.
اکثرا این دارو ها در شب مصرف میشوند مثلا فاموتیدین هر شب قبل از شام.  H2بلاکر ها هم ترشح پایه اسید و هم ترشح ناشی از غذا را کم میکنند.

برای بیماری که مشکل حافظه دارد، فوماتیدین یا نیزاتیدین تجویز میشود چون بر خلاف دو مورد دیگر اینها یکبار در روز مصرف میشوند و احتمال فراموش شدن آن یک وعده مصرف کمتر است.

مهارکنندگان پمپ هیدروژن یا    Proton Pump Inhibitors (PPI)

لوامیزول ، پنتوپرازول ،ازومیرازول و لانسوپرازول

این داروها اکثرا" پیش دارو هستند.لوامیزول بصورت پودر بوده و زیست دستیابی آنها 50 درصد با غذا کم میشود.

این دارو ها را بایست با معده خالی مصرف کرد چون با غذا تداخل پیدا کرده و جذبشان ۵۰ درصد کاهش می یابد. این دارو ها معمولا صبح ها یک ساعت قبل از صبحانه مصرف میشوند. (روزی یک عدد)
نیمه عمر این دارو ها یک ساعت تا یک ساعت و نیم است ولی به مدت ۲۴ساعت اثر دارند.
PPIها نسبت به H2 بلاکر ها بسیار قوی ترند و کاملا ترشح اسید را مهار میکنند و تقریبا آن را به صفر می رسانند. در تومور های معده، ترشح اسید میتواند افزایش یافته و در حد مرگ خون ریزی دهد، لذا قبل از درمان سرطان از این دارو ها استفاده میشود.
گاهی هنگامیکه ترشح اسید را کاهش میدهیم فیدبک های منفی سبب افزایش هیستامین، گاسترین و استیل کولین میشوند که علت عود بیماری همین است.

عوارض جانبی

درمان طولانی مدت با ppi ها سطح ویتامین B12را پایین می آورد زیرا با پایین آوردن میزان فاکتور داخلی معده جذب B12هم کاهش می یابد.
کاهش جذب مینرال هایی همچون : آهن ، کلسیم و منیزیم.
افزایش عفونت های ریوی و گوارشی به دلیل کاهش مقدار اسید معده و از بین رفتن یک سد دفاعی بدن.

داروهای محافظت کننده از مخاط: سوکرالفات( نمک سوکروز + هیدروکسید آلومی نیوم)

آنالوگ هایپروستاگلاندین : میزوپروستول(آنالوگ PGE1و کاهنده NSAIDs)

ترکیبات بیسموت( ساب سالیسیلات بیسموت)

داروهای ایجاد کننده تحرک در دستگاه گوارش: داروهای prokinetic  کاربرددر ایلئوس و GERD

داروهای موثر بر سیستم عصبی – روده ای

آگونیست های نوعی از گیرنده های سروتونین برای درمان سندرم روده تحریک پذیر، ضد استفراغ و آنتاگونیست  نوعی دیگر از گیرنده های سروتونین.

داروی متوکلوپرامید برای درمان برخی از ناراحتی‌های معده و روده تجویز می‌شود و معمولا به عنوان یک درمان کوتاه مدت (بین ۴ تا ۱۲ هفته) برای سوزش مداوم معده در زمانی که داروهای دیگر به اندازه‌ی کافی خوب عمل نمی‌کنند مورد استفاده قرار می‌گیرد. درمان سوزش مداوم معده می‌تواند آسیب‌های ناشی از اسید معده به مری را کاهش داده و به بهبودی بیمار کمک کند.

داروی متوکلوپرامید همچنین برای درمان بیماران دیابتی که مشکل گاستروپارزی دارند نیز موثر است. درمان گاستروپارزی می‌تواند علائم حالت تهوع، استفراغ و پر بودن معده و شکم را کاهش دهد.

داروی دمپیریدون : این دارو به عنوان ماده‌ی کمکی تخلیه‌کننده‌ی دستگاه گوارش (با تأخیر) و محرک پریستالتیک عمل می‌کند. دومپریدون تخلیه‌ی معده را تسهیل می‌کند و با افزایش پریستالتیسم (حرکات) مری و معده و کاهش فشار اسفنکتر مری زمان انتقال روده کوچک را کاهش می‌دهد.

ضد استفراغ: خواص ضد استفراغ این دارو به فعالیت انسداد گیرنده‌های دوپامین در هر دو منطقه‌ی تحریک کننده‌ی گیرنده‌ی شیمیایی و در سطح معده مربوط می‌شود.

دومپریدون دارویی ضد تهوع است که برای درمان سوءهاضمه، سوزش معده و درد معده نیز استفاده می شود

.

داروهای ضد اسهال

لوپرامید بدون نسخه و دیفنوکسیلات نسخه ای میباشد. کلستیرامین و کلستیپول از رزین های متصل به املاح صفراوی در اسهال بکار میروند.

داروهای ضد یبوست:آنتاگونیست های گیرنده های تریاک( متیل نالتروکسان بروماید) و انتاگونسیت های5-HT4 سروتونین مانند پروکالوپرید و آتکاسرود در یبوست مزمن بکار میروند.

از ترکیب صناعی اوکترئویید بصورت تزریق داخل وریدی و زیرجلدی برای مهار ترشح روده و لوزالمعده و سندرم دامپینگ( اسهال ناشی از قطع عصب واگ در جراحی ها، در کارسینوییدهای گوارشی که با جراحی نمیتوان خارج کرد و تومورهای هیپوفیز ( آکرومگالی) استفاده میشود.

ازعوارض داری   اوکترئویید اختلال در ترشح لوزالمعده، کمبود ویتامین های محلول در چربی، درد شکم، نفخ و اسهال، تشکیل سنگ های صفراوی، هیپرگلیسمی وگاهی هیپوگلایسمی ضعیف میباشد.

                                           سندرم روده تحریک پذیر

این سندروم در زبان انگلیسی با (IBS) شناخته می‌شود و تقریبا یک بیماری مزمن به حساب می‌آید. با این حال، علائم آن طی سال‌ها تغییر می‌کند و بسته به شرایط مختلف می‌توان نشانه‌ها را کاهش داد. این بیماری می‌تواند در هر سنی به وجود بیاید و معمولا زنان را بیشتر از مردان تحت تاثیر قرار می‌دهد. سندروم روده تحریک پذیر بیماری خیلی خطرناکی محسوب نمی‌شود، ولی در صورت عدم توجه به آن، فرد مبتلا ممکن است مجبور شود دردهای شکمی زیادی را تحمل کند.

 

در حال حاضر هیچ درمان خاصی برای این بیماری وجود ندارد. با این حال، اگر فرد مبتلا از عوامل محرک دوری کند، رژیم غذایی مناسبی داشته باشد و به توصیه‌های پزشک خود عمل کند، به طور قابل توجهی می‌تواند عوامل بیماری را کاهش داده و از پیشرفت آن جلوگیری کند. بهتر است بگوییم که این درمان‌ها در کاهش علائم و بهبود کیفیت زندگی موثرند.

1.     مدیریت رژیم غذایی

اجتناب از مصرف برخی از آدامس‌ها، غذاهای رژیمی و شیرینی‌های بدون قند (به دلیل ایجاد اسهال)

مصرف بیشتر غذاهایی با پایه جو دوسر برای کاهش گاز یا نفخ شکم

محدود کردن مصرف الکل  ،   اجتناب از مصرف نوشابه‌های گازدار و نوشیدنی‌های خیلی شیرین

محدود کردن مصرف برخی میوه‌ها و سبزیجات ، نوشیدن حداقل 8 فنجان آب در روز 

2.     کنترل اضطراب و استرس

انجام تمرینات آرام‌سازی ذهن، فعالیت‌هایی مانند یوگا ، داشتن ورزش بدنی منظم

3.     مصرف دارو

داروهای ضد اسپاسم: جهت کاهش درد عضلات روده و گرفتگی شکم ،

داروهای ملین: جهت رفع یبوست، داروهای ضد تحریک: جهت کاهش علائم اسهال

آلوسترون: موثر در اسهال از لوپرامید اغلب استفاده میشود.

داروهای ضد اسپاسم : دی سیکلومین، آلوسترون ( بسیار قوی) ، اونداسترون، گرانی سترون و بالانوسترون

و آنتاگونیستهای گیرنده   سروتونین 5-HT3

سیستم های دخیل در استفراغ:

سیستم کولینرژیک(M1) ، هیستامینرژیک (H1) ، سروتونینرژیک ( 5HT3)

نوروکنین(NK1) و درمغز: گیرنده های دوپامین( D2) ، گیرنده های تریاک  و سروتونین و نوروکنین ها (NK1)

درشیمی درمانی و پرتودرمانی،گاستراانتریت حاد عفونی سروتونین آزاد و تحریک گیرنده ها صورت میگیرد وداروهای اندانسترون ، گرانی استرون، دری استرون ، پالی نوسترون و تروبیسترون برای جلوگیری از استفراغ بکار میرود.

از کورتکوستروییدها نظیردگزامتازون و متیل پردنیزولون واز آنتاگونیست های نوروکنین مانند اپریتانت و فوراپریتانت وهمچنین از فنوتیازین ها و بوتیرو فنون ها که آنتاگونیست گیرنده های دوپامین و موسکارینی هستند استفاده میشود

پرومتازین ، پروکلروپرازین  ونی اتل پرازین ( آنتاگونیست های دوپامین) واز دروپیریدول(بوتیروفنون) و همچنین از آنتاگونیست های هیستامین نظیر: دیفن هیدرامین ، دیمن هیدرینات ، و مکلزین از داروهای آنتی کولینرژیک (هیوسین) در جلوگیری از استفراغ استفاده میشود.

داروهای موثر در بیماری های IBD: Inflammatory Bowel Disease    

بیماری التهابی روده (IBD) مجموعه‌ای از اختلالات مزمن است که به طور عمده ، روده بزرگ و روده کوچک را تحت تاثیر قرار می‌دهد. دو نوع رایج IBD عبارتند از بیماری کرون و کولیت اولسروز و کولیت میکروسکوپی

کرون

بیماری کرون می‌تواند هر بخشی را از دستگاه گوارش (از دهان تا مقعد) تحت تاثیر قرار دهد - اغلب قسمتی از روده کوچک قبل از روده بزرگ/خود روده بزرگ را درگیر می‌کند.

مناطق آسیب‌دیده به صورت تکه‌هایی ظاهر می‌شوند که در کنار نواحی بافت سالم قرار دارند.

التهاب ممکن است از طریق لایه‌های متعدد به دیواره‌های دستگاه گوارش برسد.

 کولیت اولسروز

در روده بزرگ (کولون) و رکتوم رخ می‌دهد.

نواحی آسیب‌دیده، پیوسته هستند (لکه‌دار نیستند) - معمولا از رکتوم شروع شده و بیشتر به سمت روده بزرگ گسترش می‌یابند. التهاب فقط در داخلی‌ترین لایه پوششی روده بزرگ وجود دارد.

  

کولیت میکروسکوپی یک بیماری غیر سرطانی است که توسط افزایش تعداد سلول های ایمنی در داخل ایجاد می شود مخاط که داخل آن را می پوشاند روده بزرگ. این منجر به التهاب و آسیبی که مانع از عملکرد طبیعی روده بزرگ می شود. دو نوع کولیت میکروسکوپی وجود دارد: کولیت لنفوسیتی و کولیت کلاژن.

داروها :آمینوسالیسیلات ها( 5- آمینو سالیسیلیک اسید) یا 5-ASA

سولفاسالازین ، اولسالازین ،مسالامین و بالسالازید

گلوکوکورتیکوییدها: پردنیزون و پرد نیزولون متوترکسات و آنتاگونیست های اینترلوکین 1:تیمین وپیریمیدین

عوارض جانبی متوترکسات: کاهش دوز در اختلال کار کبد، کلیه، مغز استخوان، آپلازی مغز استخوان

لکوپنی، ترومبوسیتوپنی، یا کم خونی، زخم گوارشی، کولیت اولسراتیو و در بیماران بسیار جوان، سالخورده یا ناتوان باید با احتیاط تجویز شود.  بثورات پوستی، قرمزی یا زخم   دهان یا عوارض ریوی

درمان بیماری ها با داروهای ضد TNF

فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا(Tumor necrosis factor- Alpha, TNF-α) یکی از سایتوکاین های اصلی التهابی بوده و نقش مرکزی در دفاع میزبان، التهاب و عملکرد سیستم ایمنی دارد.

فاکتور نکروز تومور آلفا (TNFα) به صورت عمده در ماکروفاژهای فعال شده تولید و آزاد می‌شود(هرچند توسط لنفوسیت‌های نوتروفیل‌ها، ماست‌سل‌ها، ائوزینوفیل‌ها و نورون‌ها نیز می‌تواند تولید شود). نقش اصلی TNF در تنظیم سلول‌های ایمنی بدن است. TNF یکی از مهم‌ترین واسطه‌ها در ایجاد التهاب و یکی از سیتوکین‌های درگیر در ایجاد واکنش فاز حاد در بدن انسان است. این فاکتور در ایجاد تب، شوک سپتیک،  و مهار پیشرفت تومور نیز دخالت دارد.

داروهای مصرفی : اتانرسپت تزریقی زیرجلدی، آدالیمومب تزریقی زیر جلدی و اینفلکسی ماب تزریقی

داخل وریدی. برای بیماری کرون داروی مهارگر اینتگرین بنام ناتالیز ماب بکارمیرود.

دارو برای بیماری کرون روده

داروهای ضد التهاب: پزشک به احتمال زیاد درمان را با مزالامین (سولفاسالازین) شروع می کند، که به کنترل التهاب کمک می کند.کورتیزون یا استروئیدها: کورتیکواستروئیدها داروهایی هستند که حاوی کورتیزون و استروئیدها هستند.آنتی بیوتیک: فیستول، تنگی یا جراحی قبلی ممکن است باعث رشد بیش از حد باکتری ها شود. پزشکان به طور کلی با تجویز آمپی سیلین، سولفونامید، سفالوسپورین، تتراسایکلین یا مترونیدازول این مشکل را درمان می کنند.