ALS غم انگیز ترین بیماری دستگاه عصبی

ALS غم انگیز ترین بیماری دستگاه عصبی

            دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی گروه فارماکولوژی

دانشکده داروسازی و واحد علوم دارویی تهران ، مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

               به نام آنکه  خلاق جهان است                    امید بی پناه و بی کسان است

                  به نام آنکه یادآور او تسلی بخش عاشقان  است  و   ...............

مقدمه: بیماری اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (Amyotrophic lateral sclerosis)  به صورت مخففALS  یا بیماری لو گهریگ (Lou Gehrig's Disease) یک بیماری نورون‌های حرکتی است که موجب تخریب پیشرونده و غیرقابل ترمیم در دستگاه عصبی مرکزی (نخاع) و دستگاه عصبی محیطی می‌شود. اسکلروز جانبی آمیوتروفیک شایعترین بیماری نورون‌های حرکتی می‌باشد؛ بنابراین این بیماری هم علایم نورون محرکه فوقانی و هم نشانه‌های نورون محرکه تحتانی را ایجاد می‌کند. در حقیقت در ALS  نشانه‌های فلج مرکزی و محیطی تواماً ایجاد می‌شود.

ALS یک بیماری پیش رونده است که به تدریج عملکرد تمام عضلات بدن را مختل کرده و ضعف عضلانی بیمار تا جایی پیش می‌رود که منجر به فلج کامل بیمار می‌شود.

ا این بیماری ممکن است ابتدا موجب فلج دست‌ها، پاها یا هر دو عضو شود و کم کم با اختلال درسیستم عصبی کنترل کننده تنفس، بلع و تکلم بیمار، نفس کشیدن، غذا خوردن و صحبت کردن بیمار را مختل کند به طوری که فرد مبتلا بدون تجهیزات کمکی قادر به تنفس نیست و در مراحل حاد بیماری، علت مرگ و میر ناشی از این بیماری همین مشکلات تنفسی است. با فلج ماهیچه‌های کنترل کننده بلع، ریسک ورود غذا و نوشیدنی‌ها به ریه افزایش یافته و بیمار علاوه بر سوء تغذیه و کم آبی شدید بدن، در معرض خطر خفگی نیز قرار می‌گیرد.

بیماری ALS  با تمام هجوم وحشتناک و مخربی که روی عضلات حرکتی بدن دارد، هیچ آسیبی را متوجه توانایی‌های مغزی بیمار نمی‌کند و فرد مبتلا کاملا آگاه و هوشیار است. بنابراین هیچ اختلالی در بینایی، شنوایی، چشایی و بویایی فرد به وجود نخواهد آمد و جالب این که اعصاب حرکتی مؤثر در حرکت چشم‌ها و مثانه برای مدت‌های طولانی از حمله عامل بیماری مصون خواهند ماند.

علت بیماری:

علت مشخصی برای این بیماری تاکنون یافت نشده است اما فرضیه‌های مختلفی از جمله جهش ژنی، حمله سیستم ایمنی بدن به سلول‌های سالم و افزایش میزان گلوتامین (گیرنده‌ای شیمیایی در مغز است که افزایش میزان آن برای سلول‌های عصبی سمی است) در سلول‌های عصبی نخاع مطرح شده است.

این بیماری ممکن است در اثر معیوب بودن ژن SOD1 بوجود آمده باشد.

تفاوت MS  با ALS  این است که در MSسیستم عصبی مرکزی در مغز درگیر می‌شود و احتمال درگیری نخاع در مراحل پیشرفته‌تر بیماری وجود دارد اما در بیماری ای ال اس، بالعکس در مراحل اولیه نخاع درگیر می‌شود و درگیری مغز تقریبا غیرممکن است.

به‌علاوه،‌ این بیماری مسری نیست و جزو سرطان‌ها نیز به شمار نمی‌رود.

پژوهشگران برای بررسی منشاء ایجاد این بیماری نظریه‌های گوناگونی مانند عوامل عفونی، اختلال در دستگاه ایمنی بدن، علل وراثتی، مواد سمی، عدم تعادل مواد شیمیایی در بدن و همچنین سوءتغذیه را بررسی کرده‌اند. اگرچه پژوهشگران تاکنون به عامل ایجادکننده این بیماری در بیماران مختلف پی نبرده‌اند، اما در سال ۱۹۹۳ با شناسایی عامل ژنتیکی مؤثر در انتقال بیماری  ALSبراساس عوامل وراثتی توسط گروهی از کارشناسان علوم ژنتیک و روان‌ پزشکان بالینی یک قدم به شناسایی عامل ایجاد بیماری نزدیک‌تر شدند. این عامل ژنتیکی در به رمز درآوردن آنزیمی که از سلول‌ها در برابر آسیب‌های ایجاد شده توسط رادیکال‌های آزاد محافظت می‌کند، نقش دارد.

این بیماری معمولا افراد 40 تا 60 ساله را هدف می‌گیرد و مردان کمی بیش از زنان در معرض خطر قرار دارند.

علائم بیماری:                                                                                             

.1 ضعف و تحلیل رفتن ماهیچه‌ها در ناحیه دست و پا، ماهیچه‌های تنفسی و گلو و زبان. این ضعف معمولا از دست و پا شروع می‌شود و با گذشت زمان بدتر و بدتر می‌شود.

2.. انقباض، گرفتگی و کوفتگی ماهیچه‌ای در کنار خستگی زودهنگام ماهیچه‌ها

3. تکلم با سرعت کم چنان که رفته‌رفته درکش برای دیگران سخت و سخت تر می‌شود.

4. دشواری در تنفس و بلع تا جایی که ممکن است به بروز حالات خفگی بینجامد.

5.. خندیدن یا گریستن بی اراده، ناگهانی و لاینقطع

6. تغییر شیوه راه رفتن و در نهایت از دست دادن توانایی راه رفتن                                                         

سیر و بروز بیماری:                                                                                                                    بروز بیماری دونفر در هر صد هزار نفر می‌باشد و اغلب افراد بین چهل تا شصت سال را درگیر می‌سازد. بیماری

ماهیت پیشرونده دارد و اغلب بیماران بعد از دو تا پنج سال فوت می‌کنند.    

اغلب افراد بین چهل تا شصت سال را درگیر می‌سازد. بیماری ماهیت پیشرونده دارد و اغلب بیماران بعد از دو تا پنج سال فوت می‌کنند ولی گاه دوره‌های توقف بیماری وجود دارد؛ که باعث می‌شود 20 درصد این بیماران تا ۵ سال و ۱۰ درصد از بیماران تا ۱۰ سال زنده بمانند.

علت مرگ بیشتر مبتلایان به ALS  ناتوانی در تنفس یا عفونت ریه‌هاست. شاید جالب باشد​ بدانید یک استثنای عجیب بر قاعده سال‌های زندگی پس از ابتلا به  ALSوجود داشت و اتفاقا جزو نوابع نادر در تاریخ علم بشر نیز به شمار می‌رفت.

استیون هاوکینگ، فیزیکدان و کیهان‌شناس برجسته بریتانیایی، از سال 1963، یعنی از 21 سالگی که نخستین علائم بیماری‌اش بروز کرد تا 55 سالگی با این بیماری زندگی کرد و هر چند به ‌لحاظ جسمانی کاملا ناتوان بود،‌ اما قوای ذهنی‌اش تا آخرین لحظه نبوغ‌آمیز به فعالیت ادامه داد.

تشخیص بیماری:                                                                                                              

به دلیل ماهیت پیچیده و نیز برخی علائم مشابه با سایر بیماری‌های عصبی،‌ لازم است موارد متعدد و نیز جنبه‌های گوناگونی از زندگی و سلامت فرد بیمار بررسی شود.

ـ تحلیل رفتن ماهیچه‌ها و نیز ضعف آنها، بویژه در دست‌ها و پا هاعلامت بابینسکی: (Babinski) وقتی کف پا با یک جسم خارجی از پاشنه به سمت انگشتان تحریک شود،‌ انگشتان پای فرد مبتلا به ALS به بالا حرکت می‌کند و از هم باز می‌شوند. در افراد سالم انگشتان به پایین یا به اصطلاح به داخل خم می‌شوند.

ـ دشواری در دم و بازدم عمیـق  ، ضعف ماهیچه‌های صورت  ، تکلم نامفهوم

هیچ آزمایش درست و درمانی وجود ندارد که علائم ALS  را تایید کند. پزشک این بیماری را بر اساس آزمایش در یک فرآیند حذف گزینه‌های احتمالی تشخیص خواهد داد؛ زیرا بخشی از علائم این بیماری با برخی بیماری‌های دیگر عصبی مشترک است. برای انجام این کار و رسیدن به نتیجه نهایی در تشخیص بیماری، گاهی

لازم است برخی روش‌های معاینه و نیز آزمایش‌هایی دیگر به کار گرفته شود.   

ـ آزمایش خون  ،آزمایش و تجزیه و تحلیل مایع نخاع ـ اسکن MRIـ نوار عصب و عضله

مراقبت و نگهداری بیمار:

به علت شرایط فیزیکی بیمار و عدم تحرک او نگهداری از این بیماران بسیار دشوار است و خانواده و پرستار بایستی نسبت به موارد پیش رو کاملاً توجیه باشند و با پزشک و انجمن‌های محلی و خانواده سایر بیماران مشورت نمایند. به عنوان مثال حمام رفتن که کاری ساده و روزمره برای بیشتر انسان هاست در این بیماران بایستی به دقت انجام گیرد تا مانع از اسیب دیدن پرستار یا بیمار شود.

همچنین مهم‌ترین مانع پیش رو بیماران عدم توانایی تکلم یا برقراری ارتباط با محیط بیرون است. ساده‌ترین روش استفاده از یک جدول حروف جلو تخت بیمار و گرفتن علامت چشم از او هنگام اشاره به حرف مورد نظر است. (مثلاً ایا در این ستون است؟ ایا در این سطر است؟) سپس با توجه تجربه، پرستار باید حدس بزند که بیمار چه می‌خواهد. البته این روش بیشتر برای کارهای ابتدایی پاسخ گو می‌باشد. سالهاست دستگاه‌هایی برای حل این مشکل به بازار امده که می‌توانند با ردیابی حرکت چشم آن را تبدیل به مختصات نموده و به کاربر اجازه تعامل ساده با رایانه را فراهم کنند.

درمان بیماری:

متاسفانه تاکنون هیچ راهی برای پیشگیری از ALS و نیز درمان آن پیدا نشده است. ولی به تازگی نیز استفاده از سلولهای بنیادی پیشنهاد شده‌است. دانشمندان هم‌اکنون در تلاش هستند با انجام آزمایش‌های بالینی تأثیر این روش‌های درمانی در بیماران مبتلا به   ALS را مورد بررسی قرار دهند. آن‌ها امیدوارند با استفاده از نتایج این تحقیقات بتوانند به روشی برای درمان دیگر بیماری‌های دستگاه عصبی مانند پارکینسون، آلزایمر و زوال عقل دست یابند.

برخی از پروتئین‌ها مانند عوامل رشد به آسانی جذب بافت عصبی می‌شوند و به‌نظر می‌رسد می‌توانند از اعصاب حرکتی بدن نیز محافظت کنند. از آنجا که نمی‌توان مولکول‌های بزرگ را به‌آسانی از طریق جریان خونی به دستگاه عصبی بدن منتقل کرد، برای استفاده از این مولکول‌ها در فرایندهای درمانی باید آن‌ها را به‌طور مستقیم به عضلات تزریق کرد. علاوه بر این برخی از مولکول‌های کوچک نیز نقش مهمی در تحریک دستگاه عصبی بدن دارند که می‌توان آن‌ها را براحتی به رگ‌های خونی منتهی به مغز منتقل کرد.

استفاده از سلول‌های بنیادی نیز روش دیگری است که مانع از پیشرفت بیماری خواهد شد. سلول‌های بنیادی همانند پمپ‌های زیستی عمل کرده و عوامل حیاتی مؤثر در رشد را به سلول‌های عصبی آسیب دیده انتقال

می‌دهند.  

آزمایش‌های انجام شده در افراد مبتلا به این بیماری نشان می‌دهد که سلول‌های بنیادی می‌توانند به‌طور دقیق خود را به محل سلول‌های عصبی آسیب دیده انتقال دهند. همچنین ایجاد رشته‌های RNA  مصنوعی نیز می‌تواند نقش مؤثری در توقف تولید پروتئین‌های سمی داشته باشد. این نوع RNA  خود را به RNA  پیک که انتقال اطلاعات ژنتیکی را به‌عهده دارد متصل کرده و از ساخت پروتئین‌هایی که به سلول‌های عصبی آسیب می‌رساند جلوگیری می‌کند. گروهی دیگر از پژوهندگان نیز در تلاش برای دستیابی به روش درمانی مؤثر برای این بیماری دریافته‌اند که انجام فعالیت‌های ورزشی مانع از گسترش بیماری‌های اعصاب حرکتی بدن خواهد شد. در موش‌های تحت بررسی آزمایش‌های انجام شده، حرکت روی چرخ‌های گردان مانع از روند پیشرفت سریع

بیماری شده‌است.

براین اساس درمان‌های ترکیبی می‌تواند تأثیر درمان انتخاب شده در بهبود وضعیت بیمار را به نحو چشمگیری تحت تأثیر خود قرار دهد. اگر چه بهترین روش این است که در مراحل اولیه بیماری از توسعه بیماری جلوگیری کنیم. دستیابی به این هدف نیز بیش از این‌که تحت تأثیر عوامل ژنتیکی باشد مستلزم دستیابی به راهکارهایی برای ایجاد تغییرات مناسب در زندگی افراد است که با انجام تمرینات ورزشی و انتخاب برنامه غذایی مناسب می‌توان به اصلاح شیوه زندگی بیماران و ایجاد شرایط مناسب برای زندگی آن‌ها امیدوار بود.

از طرفی، فیزیوتراپی می تواند گردش خون را بهبود بخشد و به طولانی تر شدن زمان استفاده از عضلات در مراحل اولیه این بیماری کمک کند.

در حال حاضر 3 دارو برای بیماری ALS  وجود دارد

ریلوزول – CuATSM  - اداراوون(رادیکاوا)

ریلوزول / Riluzole

موارد مصرف ریلوزول

محافظت کننده اعصاب (بنزوتیازول) ، آمیوتروپیک لترال اسکلروزیس(ALS)

مکانیسم اثر ریلوزول

مکانیسم دقیق عملکرد دارو مشخص نیست. به نظر می رسد دارو به عنوان یک آنتاگونیست گلوتامات سبب مهار ریلیز پره سیناپتیک گلوتامات و تداخل با اثرات پست سیناپتیک آن می شود.

با بلوک گیرنده‌های گلوتامات می‌تواند روند بیماری را کند نماید و طول عمر بیماران را افزایش دهد. .

فارماکوکینتیک ریلوزول

فراهم زیستی خوراکی دارو حدود 50% است. مصرف غذای پرچرب سبب کاهش جذب دارو می شود. دارو به میزان 96% به پروتئین های پلاسما متصل می شود. نیمه عمر دفعی دارو حدود 12 ساعت می باشد.

عوارض جانبی :دپرسیون، سرگیجه، سردرد، بی خوابی، پارستزی، واکنش های تهاجمی، هایپرتنشن، هایپوتنشن اورتوستاتیک، تپش قلب، تاکیکاردی، بی اشتهایی، خشکی دهان، تهوع، استفراغ، نفخ، کاندیدیازیس

دهانی،کاهش وزن، افزایش  سرفه، آلوپسی، اکزما، اختلالات دندانی

تداخلات دارویی ریلوزول

-آلوپورینول،متیل دوپا و سولفادیازین: خطر سمیت کبدی ریلوزول را افزایش می دهد.
-الکل و سایر تضعیف کننده های : CNS افزایش خطر بروز سمیت کبدی.

اداراوون(رادیکاوا)  / Edaravone (Radicava)  

نتیجه تحقیقات نشان داده است که احتمالا داروی اداراوون با ترکیب ریلوزول، تاثیر بازدارنده‌ای بر پیشرفت بیماری ای.ال.اس داشته است. براساس این مطالعه تفاوت چندان قابل توجهی بین بیمارانی که داروی اداراوون/ رادی‌کاوا استفاده کرده بودند، با بیمارانی که به آنها دارونما داده شده بود، مشاهده نشد. فقط در یک دوره 24هفته‌ای، در گروه کوچکی (حدود 7%) از بیمارانی که این دارو را مصرف کرده بودند، بیماری پیشرفت کندتری داشت. این گروه افرادی بودند که بیماری‌شان مراحل اولیه (حداکثر دو سال اول بیماری) را طی می‌کرد و همچنین عملکرد ریه‌شان هنوز خوب بود. به نظر می‌رسید رادی‌کاوا بر روند پیشرفت بیماری در این افراد موثر بوده است.

اختراع داروی اداراوون/ رادی‌کاوا، قدم مهمی در روند مداوای بیماری ای.ال.اس. می‌باشد. اما نیاز به بررسی و تحقیقات بیشتری در این زمینه است. زیرا تاثیرات احتمالی آن در درازمدت هنوز کاملا اثبات نشده است. لذا ضروری است نتیجه در مدت زمان طولانی‌تر و با جزئیات بیشتری نیز بررسی شود.

اداراوون(رادیکاوا)  / Edaravone (Radicava)

نحوه استفاده، عوارض جانبی و هزینه رادی‌کاوا ((Radicava

اداراون بصورت تزریق وریدی برای کمک به ریکاوری بیماران ضربه مغزی و در درمان بیماری  ALS کاربردارد.رادی‌کاوا به صورت فشرده و در 14 روز متوالی به بیمار تزریق وریدی می‌گردد. این دارو عوارض جانبی نیز دارد. از جمله عوارض جانبی آن سردرد، مشکلات پوستی مانند قارچ و کبودی و اختلال در راه رفتن می‌باشد.

هزینه این دارو حدود 1000 یورو در ماه می‌باشد که باید به آن هزینه‌ بیمارستان و غیره را نیز اضافه نمود.ازآنجایی که این دارو توسط اروپا تایید نشده، تمامی هزینه (در اروپا) بر عهده خود بیمار خواهد بود.

CuATSM

محققان استرالیایی یک دارو جدید تولید کرده اند که در فاز یک آزمایش‌های بالینی آن نشانه‌ها و علائم پیشرفت بیماری کاهش قابل توجهی داشت.  مراحل ساخت دارو به ۱۵ سال پیش برمی‌گردد. در ابتدا تصور می‌شد که وجود مس اضافه در مغز مشکل‌ساز است ولی محققان به زودی متوجه شدند که خلاف آن صادق است.

این گروه تحقیقاتی به این نتیجه رسیدند که شاید سلول‌های مغزی سبب کاهش مس می‌شوند. بنابراین به دنبال راهکاری برای رفع مشکل کمبود مس گشتند.  پس تصمیم گرفتند که مس را به مغز بازگردانند.

این کار دقیقا عملکرد داروی جدید را نشان می‌دهد. داروی CuATSM  ترکیبی است که در صورت نیاز به سلول‌ها مس می‌رساند.

این دارو پس از آزمایش روی حیوانات اثرات مثبتی نشان داد. فاز اول آزمایش انسانی نیز از اوخر سال ۲۰۱۶ میلادی آغاز شد و دوز مناسب برای مصرف دارو تعیین گردید.  در این آزمایش ۳۲ نفر مورد آزمایش قرار گرفتند و مشخص شد افرادی که میزان زیادی از داروی CuATSM  را دریافت کرده بودند، بهبود قابل توجهی داشتند و به طور کلی پیشرفت بیماری به کندی صورت گرفت.

فاز دوم آزمایش این دارو نیز به صورت تصادفی و بر تعداد بیشتری از بیماران آزمایش خواهد شد.

نهایت بیماری:

در نهایت بر ماهیچه‌هایی که مسئولیت تنفس، بلع و سایر فعالیت‌های حیاتی بدن را به عهده دارند تاثیر می‌گذارد و در نهایت بر ماهیچه‌هایی که مسئولیت تنفس، بلع و سایر فعالیت‌های حیاتی بدن را به عهده دارند

تاثیر می‌گذارد و در نتیجه،‌ سرانجام به مرگ منجر خواهد شد، اما فراموش نکنیم که پژوهش‌های بسیاری برای یافتن علت و درمان این بیماری همچنان در جریان است.

دکتر ناهید بلادی رئیس بیست و پنجمین کنگره بین‌المللی ایمونولوژی و الکتروفیزیولوژی بالینی ایران با اشاره به افزایش موارد ابتلا به بیماری ای ال اس ALS در سال های اخیر، این بیماری را غم انگیزترین بیماری دستگاه عصبی دانست که هنوز درمانی برای آن شناخته نشده است.

ذهن ما باغچه است .... گل در آن باید کاشت.                

برگ در انتهای زوال می افتد...... ومیوه در انتهای   کمال

بنگر چگونه می افتی ، چون برگ زرد یا سیبی سرخ