فشارخون بالا : یک بیماری آرام کش

Hypertension is:Silent killer Disease                      

                  فشارخون بالا     :    یک بیماری آرام کش     

******************************************************************************************

   دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی گروه فارماکولوژی

دانشکده داروسازی و واحد علوم دارویی تهران ، مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

رَبِّ اشْرَحْ لِی صَدْرِی وَ یَسِّرْ لِی أَمْرِی وَ احْلُلْ عُقْدَةً مِنْ لِسانِی یَفْقَهُوا قَوْلِی

پروردگارا سینه‌‏ام را گشاده دار، و کار را بر من آسان کن، گره از زبانم بگشاى تا سخنم را درک کنند.

*****************************************************************************************

در راستای طرح بسیج ملی کنترل فشار خون بالا در کشور این مقاله را با عنوان :

                                 فشارخون بالا     :    یک بیماری آرام کش     

مورد بحث قرار میدهیم. قبل از بیان راههای مقابله به هشدارهای زیر عنایت بفرمایید.

سالانه ۱۰۰هزار ایرانی به دلیل "فشارخون" می‌میرند.

به طور متوسط ۲۲ درصد زنان و ۲۱ درصد مردان ایرانی مبتلا به فشارخون بالا بوده اند.

گروه سنی ۵۵ تا ۶۹ سال نیز بیش از ۵۰ درصد دچار عارضه فشار خون بالا بودند.

حدود یک سوم جمعیت بالای ۳۰ سال در کشور فشار خون بالا دارند که این آمار بر اساس آخرین پیمایش ملی عوامل خطر بیماری‌های غیر واگیر در سال ۹۵ به دست آمد و اکنون نیز پس از سه سال مراحل آمار گیری تازه با این بسیج همگانی صورت می‌گیرد.

افزایش ۳ برابری فشارخون بالا در ایرانیان طی ۲۵ سال گذشته

پیش بینی‌ها حکایت از آن دارد که این روند افزایشی در صورتی که مداخله جدی در آن صورت نگیرد، همچنان ادامه خواهد داشت. در مبحث ارائه خدمات نیز مشکلاتی هست؛ به شکلی که فقط ۶۰ درصد افرادی که دچار فشار خون بالا هستند، از بیماری خود مطلع بوده و ۴۰ درصد یعنی جمعیتی حدود ۶ میلیون نفر نسبت به بیماری خود آگاهی نداشته و طبیعتاً روند درمانی جلوگیری از گسترش بیماری را هم طی نمی‌کنند.

                                              

متأسفانه مصرف نمک در کشور ایران ۳ برابر میزان مطلوب و ۲ برابر میانگین جهانی شناخته می‌شود. در همین راستا اگر بتوانیم فقط نمکدان را از سفره‌های غذا حذف کنیم می‌توان تا یک سوم مصرف نمک را کاهش داد. از طرف دیگر یکی از برنامه‌های جدی وزارت بهداشت کاهش نمک فرآورده‌های غذایی کشور بویژه نان مصرفی خانوار است.

۵۰ درصد ایرانیان بی‌تحرکند

عامل دیگر را می‌توان کم تحرکی دانست که بیش از ۵۰ درصد مردم در کشور تحرک کافی ندارند و در رتبه سوم عوامل ابتلاء به فشار خون بالا می‌توان به مصرف سیگار و مشروبات الکلی اشاره کرد که خوشبختانه این عامل در ایران کمتر از میانگین جهانی بوده اما باید دانست که در حال پیشرفت است.

چاقی در زنان و مردان:چاقی را باید عامل اثر بخش دیگر ابتلاء به فشار خون بالا معرفی کرد و افزود.

حدود دو سوم مردم از چاقی رنج می‌برند و بیش از یک سوم خانم‌ های ایرانی چاق هستند.

                                                             

بررسی فشارخون در ایستگاه‌های سلامت همگانی در محل‌های پر رفت‌وآمد، مدارس، مساجد و اماکن مذهبی، بیمارستان‌های خصوصی و دولتی به صورت رایگان انجام می‌شود.

طبق دستور رئیس جمهور همه سازمان‌ها و ارگان‌ها باید در این امر به وزارت بهداشت کمک کنند. تاکنون نیز این طرح با استقبال خوبی از طرف جامعه پزشکی کشور و نیز سایر نهادها روبرو شده است.

در ادامه به راههای تقابل با فشارخون بالا ودارو درمانی منطقی برای کاهش فشارخون بالا

تعریف فشارخون

فشارخون “عبارت است از نیرویی که خون در هربار ضربان قلب بر دیواره های سرخرگ ها وارد می آورد.”

فشار خون بالا اغلب با علایم همراه نیست بسیاری از افراد آن را نگران کننده نمی دانند، حال آنکه این گونه نیست. اکثر افراد نمیتوانند افزایش فشار خون خود را احساس کنند زیرا بالارفتن فشار خون معمولا با نشانه ای همراه نیست. فشار خون بالا احتمال بروز نارسایی قلب، حمله قلبی، سکته مغزی و نارسایی کلیه را افزایش می دهد. بنابراین با کنترل فشار خون می توان موثر بودن داروها و محدودیت های غذایی تعیین نمود. 

محدوده های فشار خون بالا و فشار خون پایین

فشار خون پایین
فشار سیستولیک کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه (یا ۲۵ میلی متر جیوه پایین تر از فشار معمول).

فشارخون پیش از رسیدن به حد بالا
فشار خون سیستولیک ۱۲۰ تا ۱۳۹ میلی متر یا فشار خون دیاستولیک ۸۰ تا ۸۹ میلی متر جیوه.

شرایطی که فشار خون را تحت تاثیر قرار می دهد

فشار خون در شرایط متعدد تحت تأثیر قرار می گیرد و شاهد افزایش فشار خون و یا کاهش فشار خون می شویم که از آن جمله عبارتند از:

بیماری های قلبی عروقی ،  بیماری های عصبی     بیماری های کلیوی ،مصرف الکل ، سیگار،غذاهای چرب

بیماری پره اکلامپسی در زنان باردار ، عوامل فیزیولوژیک مانند استرس، خشم یا ترس  واستفاده از برخی داروها

                         

مرحله ۱ افزایش فشار خون

فشارخون سیستولیک ۱۴۰ تا ۱۵۹ میلی متر جیوه (به طور دایمی) یا فشارخون دیاستولیک ۹۰ تا ۹۹ میلیمتر جیوه (به طور دایمی).

مرحله ۲ افزایش فشار خون فشار خون سیستولیک ۱۶۰ میلی متر جیوه یا بیشتر (به طور دایمی) یا فشارخون سیستولیک ۱۰۰ میلی متر جیوه یا بیشتر (به طور دایمی).

علایم بالینی فشارخون

1.سردرد(به ویژه پشت سر و هنگام صبح)  2.تاری و اختلال در دید یا غش کردن

3.دردقفسه سینه  4 . سرگیجه 5.رتینوپاتی ناشی از پرفشارخونی وصورت پرخون و گرگرفته است.

6.کاهش سطح هوشیاری 7 .بی قراری وخونریزی ازبینی  و...

مکانیزم تغییر فشار خون:

1.سیستمی که به سرعت وارد میشود و شامل رفلکس بارورسپتور است.

افزایش فشار خون=افزایش تحریک باروسپتور=میزان تپش قلب کم میشود=کاهش فشارخون و برعکس

محل بارورسپتورها:

1.سینوس کاروتید2  .قوس آیورت 3   .ماهیچه قلب

این گیرنده ها ترمزی بر مرکر سمپاتیک است.

2.سیستمی که در دراز مدت وارد میشود:رنین_آنژیوتنسین_آلد سترون

فرمول فشارخون:          فشارخون = برون ده قلبیx مقاومت عروقی محیطی

هر دارو وعاملی که 2پارامتر برون ده قلبی ویا مقاومت عروقی محیطی را افزایش دهد فشار خون را افزایش میدهد و برعکس .نمک هر2 عامل را افزایش میدهد وسیگار برون ده قلبی را افزایش میدهد.مقاومت عروق  غیر مستقیم توسط سیگار افزایش می یابد(از طریق کلسترول وتصلب شرایین )            

تقسیم بندی دارو ها:1 .مهار کننده ی سیستم سمپاتیک     2.داروهای مدر.

3.مهار کننده سنتز یا عمل سیستم رنین – آنژیوتانسین – آلد سترون    4.متصل کننده های عروق

درموارد اورژانسی داروی مدر بر دارو های سیستم سمپاتیک الویت دارد.

                              (1) مهارکننده سیستم سمپاتیک

1.مهار کننده سیستم سمپاتیک مرکزی  2.مهارکننده عقده های نورونی   3 .مهار گیرنده های سمپاتیک

 4-مهارکننده نورون اپی نفرین  5 مهار رها سازی نور اپی نفرین از انتهای پس عقده های اعصاب سمپاتیک

مهار کننده سیستم سمپاتیک مرکزی(آلفا-2 آگونیست)

Clonidine

مکانیسم:کاهش جریان خونی که به سمت قلب وکلیه ورگهامیرودکه باعث کاهش مقاومت عروق ضربان و فشارخون میشود. یکی از کاربرهای مهم این دارو در ترک اعتیاد است. افراد معتاد به بهانه این که فشارخون بالا دارند این دارو را برای جبران مواد مخدر از داروخانه ها دریافت می نمایند.

گوانیتیدین و برتلیوم نیز با مکانیسمی مشابه کلونیتیدن در کاهش فشار خون موثر هستندکه گوانیتیدین عارضه جانبی کمتری دارد.

}       Methyl dopa       معروف به داروی فشارخون بارداری=پره اکلمپسی

مهار کننده نورون آدرنرژیک
مهار رها سازی نور اپی نفرین از انتهای پس عقده های اعصاب سمپاتیک مثال : گوانیتدین ، برتلیوم و رزرپین

مهار گیرنده های سمپاتیک

مهار کننده گیرنده β                   مهارکننده گیرنده α                  مهارکننده گیرنده α,β

مهار کننده گیرنده β: Propranolol(پروپرانولول-ایندرال)

بتا یک بلاکر: متوپرولول(متورال)، آتنولول      الفا یک والفا دو بلاکر: فنتولامین ، تولازولین

}         آلفا یک  بلاکر   : Prazosin  ، Terazosin

                                                                                        

} Propranolol(B1,B2 blocker)

خوراکی ویا تزریقی-آهسته رهش  یک یا دوبار در روز ،  ضداضطراب ، ضدتپش ، ترس از صحنه

موارد مورد توجه:

ü     بعضی بیماران سندرم قطع ناگهانی تجربه میکنند

ü     عصبانیت-تاکی کاردیا-افزایش شدت  آنژین  صدری  همراه با افزایش فشارخون

}       مهارکننده گیرنده α,β :  Labetalol ،Carvedilol

}       در اورژانس های فشارخون بالا  ، بیشتر در فشار خون بالا همراه با نارسایی قلبی

داروهای موثربر سیستم رنین_آنژیوتنسین_آلداسترون:

Ø     Enalapril، Ramipril  ، Captopril  و Lisinopril    Losartan ، Valsartan  

مهارکنندگان رنین: آلیسکرین ، رمیلکرین   عوارض:هیپرکالمی ، نارسایی کلیوی ، تراتوژن

انلاپریل     کاپتوپریل : فشار خون بالاهمراه با نارسایی قلبی   عوارض :سرفه ،  تراتوژن 

مهار کننده گیرنده انژیوتانسین 2 : لوزارتان     وارزارتان  عوارض   تراتوژن

انواع داروهای مدر:

داروهای ادرار آور ضعیف : داروهای که به طور مستقیم بر روی قسمتهای مختلف  لوله نفرون اثر می گذارند.

آنتا گونیست ADH   : داروهای که به طور غیر مستقیم باتغییر دادن اسمولاریتی موثرند

(Carbonic anhydrase inhibitor): بیکربنات (عامل قلیایی)را از خون به ادرار میریزد.

کاربرد بالینی:                    

آب سیاه یا گلوکوم ،  نقرس-قلیایی کردن ادرار-جلوگیری از رسوب اسید اوریک

صرع-اسید کننده خون-کاهش ذخایربیکربنات ، کوه گرفتگی

اثر بر لوله هنله
(Loop diuretics     فورسماید(لازیکس) ، تورسماید ، بیومتانید

موثرترین مدر-سریع اثر ولی اثر کوتاهی دارند. انتخاب اول برای درمان نیستندمگر پالایش گلو مرولی کم باشد .

کاربرد بالینی:                

ادم ناشی از نارسای قلبی و ریوی ،  ادم ناشی از بیماری کلیوی وکبدی  ، کنترل هیپرکلسیمی چون باعث

فشار خون  شدیدهمراه با نارسای قلبی یا مشکلات کلیوی استفاده میشود.

تیازید ها وشبه تیازیدها: هیدروکلروتیازید وکلرتالیدون

کاربرد بالینی: 

ادم ناشی از نارسای قلبی و ریوی  ،  فشار خون (بسیار موثر در کنترل فشار خون)

سنگهای مزمن کلسیمی کلیه ها(افزایش بازجذب کلسیم به خون) ، در دیابت نفروژنیک(دیابت بی مزه).

تیازیدها معمولا انتخاب اول مدر هستند2 الی 4 هفته موثر واقع میشوند

افزایش  جزئی اسید اوریک وقند توسط تیازیدهاگزارش شده است . LDL, VLDL زیاد میشوند.سبب کاهش پتاسیم و منیزیم میشود.

q    (K sparing diuretics)   معروف به  داروهای نگهدارنده پتاسیم  خون هستند.

آمیلوراید ، تریامترن H ، اسپیرونولاکتون ( مهارکننده رقابتی آلدسترون)

کاربرد بالینی:                

ادم ناشی از نارسای قلبی و ریوی ، فشارخون همراه با تیازیدها و لوپ مدر

آنتی آندروژنیک: درمان هیپر آلدوسترونسیم ، پلی کیسیتیک(تمایل به تولید آندروژن)

برای درمان موهای زائد بدن و طاسی

کاربرد بالینی:  درد های شکمی ، زخم معده ، اسپرونولاکتون سبب کاهش کلسترول بد میشود.

مانیتول : غیر مستقیم با تغییر دادن اسمولاریتی ادرار(افزایش ) موثرند.درواقع مایعات اندام های داخلی را به سمت کلیه میبرد.در گلوکوما ، کاهش ادم مغزی و کاهش پر ادراری در دیابت بیمزه موثر

ادرار آور ضیف که استفاده بالینی کمی دارند: تئوفیلین (داروی قلبی ریوی)

بهترین زمان مصرف دارومدر صبح 8 ساعت بعد دوز دوم داده شود .

متسع کننده عروق:

متسع ورید: نیترات   ،    متسع شریان: هیدرالازین ،مینوکسیدیل ( درمان طاسی)

متسع کننده شریان و ورید: نیتروپروساید سدیم ، مهارکننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین ها و آلفا بلوکر

مهارکننده کانال کلسیم: وراپامیل ، نیفدیپین ، آمیلودیپین

استفاده از گیاهان دارویی به ویژه سیر توصیه می گردد( بحث در مقالات قبلی).

                 دستورالعمل سازمان جهانی بهداشت(WHO)

1-عدم مصرف 3 گرد سفید ( شکر ، نمک ، مرفین ) عمر را طولانی مینماید.

2-درمان گام به گام (step by step) در کنترل ، مهار ودرمان فشارخون بالا به فرم زیر :

الف ) محدودیت نمک                                      ب) استفاده از دیورتیک های تیازیدی

ج) استفاده از سمپاتوبلوکرها                           د) استفاده از کلسیم بلوکرها

ه) استفاده از داروهای موثر بر سیستم رنین- آنژیوتنسین- آلدسترون

و)وازودیلاتورهای مستقیم الاثر(گشاد کننده های عروقی محیطی)

...........................................................................................................................................

عید فطر، عید پایان یافتن رمضان نیست  عید بر آمدن انسانی نو از خاکسترهای خویشتن خویش است، چونان ققنوس که از خاکستر خویش دوباره متولد می شود.

رمضان کوره ایی است که هستی انسان را می سوزاند و آدمی نو با جانی تازه از آن سر بر می آورد.

عید  فطر شادی و دست افشانی بر رفتن رمضان نیست، بر آمدن روز نو، روزی نو و انسانی نو است. بناست که رمضان با سحرها وافطارهایش با شبهای قدر و مناجاتهایش از ما آدمی دیگر بسازد. اگر درعید فطر درنیابیم که از نو متولد شده ایم اگر تازگی را در روح خود احساس نکنیم   عید فطر عید ما نیست.             

                                            عید فطر بر عزیزانم مبارک باد.