مطالب پزشکی - بیماری ها و داروها
دکتر حسین جعفری^ عضو هیئت علمی دانشگاه
مطالب پزشکی - بیماری ها و داروها
دکتر حسین جعفری^ عضو هیئت علمی دانشگاهبهمن 94
دارو درمانی در نوزادان و کودکان
بسمه تعالی دارو درمانی در نوزادان و کودکان
دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران گروه فارماکولوژی به نام نامی که نام ها از او نامیده شد. به نام عالمی که علم ها از او خروشیده شد.
به نام عاشقی که عشق ها از او جوشیده شد. کاربرد صحیح داروها در کودکان زندگی داخل رحمی انسان شامل دوره رویان (جنینی) یا embryonicو یا به عبارتی fetal و زندگی خارج رحمی مشتمل بر :
1- دوران نوزادی (pediatric)
2- بلوغ(adult )
3- سالمندی(Geriatric) میباشد. ما دارودرمانی در دوران های بارداری و اثر جنینی داروها و همچنین دارو درمانی دوران سالمندی را در مقالات قبلی مورد بحث قرار دادیم. دارو درمانی دوران طفولیت بنابر دلایل زی حائز اهمیت است: ای دوران خود مشتمل بر 3 مرحله زمانی با شرایط خاص آناتومی ، فیزیولوژی و ... می باشد. الف ) از بدو تولد تا پایان 30 روز که دوران Neonatal یا نوزادی نامیده میشود. ب) از یک ماه تا 12 ماه Infancy گفته میشود که بعضی از یک ماه تا 24 را به این نام Infancy ( نخستین مرحله رشد و تکامل ) میدانند. ج) مرحله toddler یعنی طفلی که تازه به راه می افتد. در این مراحل 3 گانه معمولا" به کودکان دارو از راه خوراکی تجویز می گردد و در این شیوه تجویز چند پارامتر مهم دخیل می باشد. حرکات دودی گوارشی ، آنزیم ها ، سرعت گردش خون ، بیماری ها و میزان اسیدیته و به عبارتی PH بسیار مهم هستند. مقدار داروی وارد شده به خون و به عبارتی میزان جذب دارو ( فراهمی بیولوژیک) برای تعدادی از داروها در کودکان و بالغین متفاوت است و این مسئله بایستی مورد توجه پزشکان اطفال ، پرستاران و مادران قرار بگیرد. در جدول زیر مقایسه میزان جذب را برای تعدادی از داروها ملاحظه می فرمایید.
در جدول فوق ملاحظه میشود که جذب 3 داروی استامینوفن ، فنوباربیتال و فنی تویین در نوزادان نسبت به بالغین کاهش و برعکس جذب آمپی سیلین و پنی سیلین - جی افزایش می یابد. دیازپام ، دیگوکسین و سولفونامیدها در 2طیف سنی طبیعی و جذب ویتامین های D و E در نوزادان با اختلال همراه است. جذب پوستی داروهای کورتیکوستروییدی (کورتون) در بیماری های پوستی مثلا" اگزمای حاد در اطفال بیشتر است. استفاده از اسپری آنتی بیوتیک های آمینو گلیکوزیدی( استربتومایسین ، جنتامایسین و .... ) وپلی میکسین ممکن است سبب ناشنوایی در اطفال بشود. نفتالین در اطفالی که آنزیم معروف گلوکز – 6- فسفات دهیدروژناز را ندارند یرقان و کم خونی همولیتیک را سبب می گردد. ترجیح داده میشود داروهایی مانند دیازپام از طریق روده ( Rectually) در کودک تجویز بشود. انتشار داروها در اطفال نسبت به بالغین متفاوت بوده و علت آن اختلاف در عوامل موثر بر توزیع داروها می باشد. این عوامل شامل : مایعات داخل سلولی ، آب بدن ، میزان چربی در بدن و درصد باندهای پروتینی می باشد. میزان مایعات درون سلولی در کودکان 50-25 درصد و آب بدن 85-60 درصد ، چربی 30-3 درصد نسبت به بزرگسالان کاهش داشته و میزان اتصال داروها به پروتئین ها در خون نوزادان نسبت به بالغین بسیار کم میباشد. کاهش آلبومین پلاسمایی سبب ایجاد عوارض داروهایی چون فنی تویین(داروی ضد تشنج) ، فنوباربیتال (خواب آور و ضد اضطراب ) ودیازپام (خواب آور و ضد اضطراب ) و آمپی سیلین می گردد. البته مصرف فنوباربیتال در نوزادان برای جلوگیری از یرقان وکرنیکتوروس ( اسیب سلول های مغزی با بیلی روبین) مفید است زیرا این دارو محرک آنزیم ها در کبد شده و در نتیجه متابولیسم بیلی روبین را سرعت بخشیده و به دفع آن کمک می نماید. مایع مغزی- نخاعی (CSF) و سد خونی مغزی(BBB) پارامتر مهم برای ورود داروها به مغز و نخاع می باشد. در مننژیت اطفال داروهای آنتی بیوتیک بایستی از موانع فوق عبور و وارد مغز بشوند. پنی سیلین ها ، سفالوسپورین ها ،ریفامپیسین و وانکومایسین از این موانع عبور در حالی که آنتی بیوتیک های آمینو گلیکوزیدی مانند جنتامایسین و استربتومایسین و همچنین تتراسیکلین ها ، اریترومایسین و کلیندامایسین کمتر از 2مانع فوق عبور می نمایند. بعضی مواقع جنتامایسین بایستی در نخاع تزریق گردد. در بیماری مننژیت سفالوسپورین های نسل سوم مناسب هستند زیرا قادر به عبور از موانع و سدهای بیولوژیک هستند. متابولیسم داروها در کبد و سایر ارگان ها در نوزادان و اطفال نسبت به بالغین متفاوت می باد و به راحتی انجام نمی گیرد در نتیجه بایستی مقدار و دوز دارو کاهش یابد. آنزیم های میکروزمال کبدی در متابولیسم داروها نقش بسزایی دارند. این آنزیم ها در نوزاد و کودک کم و تکامل نیافته اند. اعمال متابولیسم مانند اکسیداسیون و گلوکورونیداسیون داروها در سنین پایین کاهش میابد. سولفاتاسیون و د متیلاسیون در نوزاد و کودک به طور جدی کاهش میابد و بایستی متخصصین اطفال و ماماها به این مسئله عنایت جدی داشته باشند. فارماکوژنتیک نیز در دارودرمانی نوزاد و کودک مهم است . متابولیسم کلرامفنیکل در بعضی از نوزادان کاهش و خطر بروز تب خاکستری ( Gray – baby)را به دنبال دارد. در این سندرم خطرناک نوزاد و کودک با کلاپس قلب و عروق مواجه میشود. یکی از متابولیت های گزانتین در نوزاد تشکیل نشده در نتیجه نوزاد با آپنه تنفسی مواجهه می گردد. متابولیسم دارو های ضد صرع و ایزونیازید( ضدسل و تب مالت ) در کودکان در سنین 8-1 سال بیشتر از افراد بالغ صورت میگیرد. در دفع داروها نوزادان و اطفال مانن افراد بالغ عمل نمی کنند. عمل فیلتراسیون در گلومرول نفرون های کلیه 40-30 درصد نسب به بالغین کاهش دارد و همچنین ترشح در لوله های اداری 30 – 20 درصد بالغین می باشد. اطلاع در این مورد در تجویز داروهای خطرناکی چون دیگوکسین ، جنتامایسن و پنی سیلین – جی که سبب نارسایی کلیه میشوند بسیار مهم است. غلظت پلاسمایی و نیمه عمر داروها در نوزادان با افزایش همراه است. در جدول زیر نیمه عمر ند دارو در نوزادان و بالغین مقایسه شده است.
اختلال متابولیک در پاسخ دهی داروها در این دوره های سنی تاثیر گذار است. در دهیدراسیون جذب داروهای اسیدی کم میشود. در اسیدوز دیابتی دوز انسولین افزایش می یابد. در هیپوکسی جنتامایسین غیر فعال می گردد. در فقدان انزیم گلوکز 6 فسفات دهیدروژناز خطر هیپرترمیا و یرقان وجود دارد. شکل مصرفی داروها در این دوران الکزیر و سوسپانسیون بوده و این نکته خیلی مهم فراموش شود که آنتی بیوتیک ها در دوز نامعقول سبب ناشنوایی و نارسایی کلیه میگردند . دوز مصرفی داروها بایستی در کودکان کاهش یابد. پرستاران ، پزشکان ، ماما ها و والدین بایستی دوز داروهای مصرفی را بر مبنای قوانین ، فرمول ها محاسبه نمایند تا با خطر افزایش مقدار و دوز داروها مواجه نگردند. در پایان فرمول های روتین مورد استفاده برای محاسبات دارویی جهت نوزادان و کودکان مطرح ی گردد. تعیین دوزاژ دارو برای کودکان بر مبنای وزن، سن و یا سطح بدن (Body Surface Area) BSA میباشد. مطابق قانون یانگ دوز دارو برای کودک از کسر : 12+ سن کودک/ سن کودک ( سال ) ضرب در دوز بالغین محاسبه میگردد . قانونی به نام قانون کلارک وجود دارد که دوز دارو را بر حسب وزن کودک محاسبه می نماید. در این قانون دوز بالغین در کسر 60 / وزن کودک (کیلوگرم) حاصل می گردد (وزن فرد بالغ 60 کیلوگرم لحاظ میگردد). در بعضی کشورها مساحت بدن طفل در نظر گرفته میشود و برای تعیین دوز کسر مترمربع 7/1 / ( مترمربع ) سطح بدن را در دوز فرد بالغ ضرب می نمایند. بایستی توجه داشت که دوز دارو برای نوزادان و اطفال نمی تواند دوزی باشد که در کتب داروها وجود دارد .در کتب و بروشورهای دارویی عدد نوشته شده برای افراد بالغ بوده و لذا بایستی محاسبات دارویی به دقت انجام بشود. عدم رعایت این مسئله مهم مواجه شدن کودک را با سمیت ها و خطراتی جبران ناپذیر درپی خواهد داشت.
خدایا سپاس .......... خدایا من گنه کردم تو بخشیدی سپاس من ناسپاسی کردم و باز تو بخشیدی سپاس ارزانی ام تو بیش از پیش نعمت ها را سپاس شرمنده ام کردی مرا با ای همه لطف و صفا سپاس من خود ز خود غافل شدم دستم تو بگرفتی سپاس در ناامیدی ها دلم امید به رحمت میدهی باز هم سپاس از آخرین الطاف تو الکن شوم من از سپاس بهر دگر الطاف تو از پیش میگویم سپاس