درمان های دارویی نارسایی دریچه های قلبی

                             درمان های دارویی نارسایی دریچه های قلبی

        دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی گروه فارماکولوژی

دانشکده داروسازی و واحد علوم دارویی تهران ، مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

الهی !

تو آنی که نور تجلّی بر دل های دوستان تابان کردی !    چشمه های مهر در سرهای ایشان روان کردی !

و آن دل ها را آیینه ی خود و محل صفا کردی !           تو در آن پیدا ، و به پیدایی خود در آن ،دو گیتی ناپیدا کردی !

   ای نور دیده ی آشنایان و سور دل دوستان !             و سرور جان نزدیکان !

............................................................................................................................................................................................

قلب نوعی عضو عضلانی در انسان ها و دیگر حیوانات است که خون را از طریق رگ خونی در دستگاه گردش خون به گردش در می آورد(در واقع وظیفه ی پمپاژ کردن خون را بر عهده دارد.)
خون اکسیژن و مواد غذایی لازم را برای بدن مهیا می کند و هم چنین به از بین رفتن مواد زائد ناشی از متابولیسم (سوخت و ساز بدن)کمک میکند.
قلب انسان بطور متوسط حدود 70 بار در هر دقیقه میزند، قلب انسان بین دو شش در بدن به گونه ایی قرار گرفته است که راس آن متمایل به سمت چپ و پایین قرار می گیرد.
هر ضربان قلب حدود 0.8 ثانیه زمان میخواهد که این زمان شامل 0.1 ثانیه انقباض دهلیز ها،0.3 ثانیه انقباض بطن ها و 0.4 ثانیه استراحت قلب میباشد.
بافت قلب هم مانند سایر بافت های بدن نیاز به تغذیه دارد که تغذیه آن بر عهده ی عروق کرونری میباشد.

قلب به 4 محفظه تقسیم می شود،دهلیز چپ و راست که در بالا و بطن چپ و راست که در پایین قرار گرفته اند.
در یک قلب سالم بدیل وجود دریچه های قلبی .دریچه های دهلیزی – بطنی که شامل دریچه های دو لتی (میترال) و دریچه های سه لتی (تریکاسبید)،که در واقع دهلیزها و بطن ها را از هم جدا میکند، باعث شده که جریان معکوس خون از بطن ها به دهلیز ها در دیاستول جلوگیری کنند.

قسمت بطنی این دریچه ها بوسیله ی طناب های وتری به نام (عضلات پاپیلاری) به بطن متصل شدند، هنگامی که دیواره ی بطن منقبض میشود ،لت ها(دریچه ها) را به سمت داخل بطن می کشد تا از برآمده شدن بیش از حد آنها در جریان انقباض بطن ها به داخل دهلیز جلوگیری شود.

یکسری دریچه های دیگری هم وجود دارند به نام دریچه های نیمه هلالی (سینی شکل) که در واقع بطن ها را از مجاری شریانی جدا میکنند که شامل دریچه ی آئورت (بین بطن چپ و شریان آئورت) و دریچه ی پولمونری (بین بطن راست و شریان ریوی)هستند که از برگشتن خون از شریان ها به بطن ها پس از پایان دیاستول

جلوگیری می کنند.

نارسایی دریچه ی میترال
دریچه ی میترال دریچه ای است که بین دهلیز چپ و بطن چپ قلب قرار گرفته است و شامل دو لت

(دو تکه )است.به طور طبیعی دهانه های این دریچه هنگام سیستول باز است و خون از دهلیز چپ وارد بطن چپ می شود و طی انقباض بطن چپ دریچه ی میترال بسته نگه  داشته می شود.
در نارسایی دریچه ی میترال ،دریچه نمیتواند به خوبی بسته شود و در نتیجه به هنگام انقباض بطن ها قسمتی از خون به دهلیز برگشت میکند.این وضعیت باعث میشود که فشار در ورید های ریوی که به دهلیز چپ میریزند ،بالا برود که موجب احتقان (ادم) ریوی و تنگی نفس می شود.
همچنین به دلیل برگشت قسمتی از خون پمپ شده توسط بطن چپ به دهلیز چپ،سمت چپ قلب مجبور است حجم بیشتری خون پمپ کند تا گردش خون بدن را تامین کند و در نهایت هم ،بعلت فعالیت زیاد، نارسایی قلبی مزمن و تپش قلب و تنگی نفس پدید می آید. با بزرگ شدن دهلیز چپ ،احتمال آریتمی های قلبی نیز وجود دارد . 

علل بیماری :
نارسایی دریچه ی میترا ل در بزرگسالان اغلب از عوارض تب روماتیسمی است و بیماری روماتیسمی قلب تقریبا در 33% موارد وجود دارد .سایر علل بیماری عبارت اند از:
*پرولاپس دریچه ی میترال : افتادگی دریچه میترال یک نوع اختلال در کار دریچه میترال قلب است .این لت ها بزرگ میشوند و به سمت داخل دهلیز چپ کشیده میشوند که گاهی اوقات طی انقباض ناگهان با صدا بسته میشوند و ممکن است منجر به برگشت خون به دهلیز چپ (پس زنی) بشود.

*بیماری ایسکمیک قلب به همراه اختلال عملکرد عضله ی پاپیلار یا در برخی بیماران در اثر پاره شدن طناب های وتری که به دریچه ها متصل است که یکی از عوارض حمله ایسکمیک قلبی می باشد.
*اتساع بطن چپ به هر علت  *کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک: بیماری ماهیچه ی قلب میباشد که در اثر آن قلب نمیتواند جریان خون کافی را برای اعضای بدن فراهم سازد و فرد دچار نارسایی قلبی میشود.در این بیماری افزایش ضخامت بطن چپ وسفتی بطن چپ وتغییرات دریچه میترال را شاهد هستیم .

*آندوکاردیت عفونی:در واقع همان عفونت پوشش داخل حفرات قلب (آندوکارد) و یا دریچه های قلب است.

پیشگیری:
بیمار نمی تواند جلوی پیشرفت احتمالی نارسایی دریچه ی میترال را بگیرد ،ولی میتواند جلوی ایجاد و عوارض آن را مثل عفونت باکتریایی دریچه را بگیرد.

نیاز به درمان، بستگی به وجود و شدت علائم، علت بیماری و بیماری های دیگری که بیمار ممکن است داشته باشد دارد.      اکثر بیمارانی که نارسایی خفیف یا متوسط دارند، ممکن است اصلا نیازی به درمان نداشته باشند.

درمان ارجح برای اکثر بیمارانی که نارسایی شدید دارند، عمل جراحی ترمیم یا تعویض دریچه است. اما در برخی بیماران بسته به شرایط ممکن است این عمل به تعویق بیفتد یا ملقا شود.

شدت نارسایی با انجام اکوکاردیوگرافی مشخص میشود.

عمل جراحی:

برای عمل جراحی ترمیم یا تعویض دریچه، شما به اتاق عمل میروید، تحت بیهوشی قرار میگیرید. جراح برشی عمودی بر روی قفسه سینه شما ایجاد میکند تا دسترسی به قلب شما داشته باشد. برای انجام عمل، قلب باید موقتا از کار بایستد. در این زمان، از دستگاهی استفاده میشود که به جای قلب خون را در بدن میچرخاند و به جای ریه، به آن اکسیژن اضافه میکند. عمل معمولا بین دو تا چهار ساعت طول میکشد.

ترمیم دریچه:

در عمل ترمیم، جراح سعی میکند دریچه خود بیمار را به گونه ای تغییر شکل دهد که کامل بسته شده و میزان پس زدن خون به دهلیز چپ کم شود. این بیماران پس از عمل به درمان ضد انعقادی مادام العمر نیاز پیدا نمیکنند.

تعویض دریچه:

دریچه مورد استفاده برای تعویض دریچه ممکن است مکانیکی (فلزی) یا بیولوژیک(دریچه قلب خوک) باشد که هرکدام خوبی و بدی خاص خود را دارند.

دریچه فلزی: مدت زمان بیشتری میتوانند در بدن بمانند، اما فرد تا آخر عمر باید از داروی وارفارین برای جلوگیری از تشکیل لخته استفاده کند. همچنین ممکن است صدای به هم خوردن دو فلز در هر بار بسته شدن دریچه قلبش، به گوش فرد برسد.

استفاده ی پیشگیرانه آنتی بیوتیک ها،بسیاری از باکتری ها که ممکن است وارد گردش خون شوند را از بین برده و جلوی عفونت دریچه ی قلب را میگیرد. آموکسی سیلین یکی از شایع ترین داروهایی است که بدین منظور تجویز میشود.ولی اگر بیمار به دارو های خانواده ی پنی سیلین حساسیت دارد،پزشک میتواند از آنتی بیوتیک های دیگر مانند کلیندامایسین،آزیترومایسین و داروهایی از این قبیل استفاده کند.

دریچه های بیولوژیک: امکان پارگی دارند در نتیجه در زمان نزدیک تری نیاز به تعویض مجدد پیدا میکنند (هر 10 سال). در نتیجه مخصوصا برای افراد زیر 60 سال شاید گزینه خیلی خوبی نباشد.

به طور کلی طبق مطالعات انجام شده توصیه میشود:

     بیماران کمتر از 60 تا 65 سال که منع مصرف داروی ضد انعقاد ندارند از دریچه فلزی استفاده کنند.

     در بیماران بالای 70 سال از دریچه بیولوژیک استفاده شود.

درمان دارویی پس از عمل:

برای برطرف ساختن علائم نارسایی قلبی در بیماران ممکن است از داروهای زیر به بیمار تجویز شود:

    گشاد کننده عروق: مانند نیتروپروساید، هیدرالازین و ...

   ضد انعقاد ها

    انتی بیوتیک: بیمارانی که ترمیم یا تعویض دریچه انجام داده اند، از این پس، قبل از انجام اعمال دندان پزشکی، دهانی و یا حلق و راه تنفسی فوقانی باید از انتی بیوتیک استفاده کنند تا احتمال ابتلا به عفونت بافت قلب را کاهش دهند.

تنگی دریچه ی میترال:
علت اصلی تنگی دریچه ی میترال تب روماتیسمی است.    تب روماتیسمی بر اثر عفونت ایجاد میشود و پس از 2 یا 3 هفته گلو درد چرکی به صورت درد مفاصل ظاهر می گردد.بدن برای مقابله با آن بیماری انتی بادی ترشح میکند ودر برخی افراد این انتی بادی به قسمت های مختلف بدن بویژه دریچه ی میترال حمله می کند و باعث ایجاد التهاب در دریچه شده و افزایش ضخامت لت ها را ما شاهد هستیم در نتیجه سوراخ دریچه میترال باریک شده

و در دراز مدت این بیماری به صورت تنگی دریچه میترال بروز می کند. 

درمان:
در نوع خفیف آن نیازی به دارو درمانی وجود ندارد ولی اگر سابقه ی تب روماتیسمی وجود داشته باشد از پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک هایی نظیر     پنی سیلین 1200000 استفاده میشود.

نارسایی دریچه سه لتی قلب

دریچه سه لتی قلب دریچه‌ای است که بین دهلیز راست و بطن راست قلب قرار گرفته‌است . به طور طبیعی دهانه‌های دریچه سه لتی قلب هنگام سیستول باز است و خون از دهلیز راست وارد بطن راست می‌شود. طی انقباض بطن راست (دیاستول) دریچه سه لتی بسته نگه داشته می‌شود. 
  منظور از نارسایی دریچه سه لتی قلب بازگشت خون از دریچه سه لتی قلب به دهلیز هنگام انقباض قلب است.
در نارسایی دریچه سه لتی قلب (تریکوسپید) دریچه ی مزبور، در طول دیاستول به طور کامل بسته نمی شود و در نتیجه در هر ضربان قلب، خون از سمت راست قلب، در مسیر مخالف طبیعی پمپ می شود.
اتساع بطن راست، آناتومی طبیعی و مکانیک دریچه سه لتی قلب و عضلات مسئول عملکرد صحیح آن را بر هم می زند و این امر منجر به عدم کفایت دریچه سه لتی قلب می شود.

علائم نارسایی دریچه سه لتی قلب
نارسایی دریچه سه لتی قلب ممکن است به ویژه در صورت محفوظ ماندن عملکرد بطن راست، بدون علامت باشد. بر عکس، ممکن است نارسایی دریچه سه لتی قلب درجاتی از تورم (اِدِم)، ناراحتی مبهم بالای شکم و خستگی ناشی از کاهش برون ده قلب وجود داشته باشند. در موارد شدید نارسایی دریچه سه لتی قلب آسیت (تجمع مایع در شکم) و سیروز قلبی دیده می شوند.
موارد خفیف نارسایی دریچه سه لتی قلب بعلت اختلال ساختمانی دریچه سه لتی قلب کاملا بدون علامت می باشد.
در موارد شدید نارسایی دریچه سه لتی قلب ، تظاهرات بالینى شبیه  نارسائى شدید بطن راست همراه با ادم اندامها ،بزرگی کبدی (هپاتومگالى) و در مراحل پیشرفته تر از نارسایی دریچه سه لتی قلب تورم شکم  می باشد. بسته به علت نارسایی دریچه سه لتی قلب ، علائم بیماری ثانویه نارسایی دریچه سه لتی قلب مثل بیماری ریوی همراه در بیماری (قلب ریوی) دیده می شود.

در اکثر موارد درمان جراحی نارسایی دریچه سه لتی قلب توصیه نمی شود زیرا مشکل اصلی اتساع یا آسیب دیدگی بطن راست است. درمان دارویی نارسایی دریچه سه لتی قلب به وسیله ی داروهای مُدر پایه ی اصلی درمان را تشکیل می دهد که متأسفانه این داروها می توانند موجب کاهش حجم و کاهش برون ده قلب شوند. درمان دارویی نارسایی دریچه سه لتی قلب به منظور کاهش پس بار قلبی نیز ممکن است مفید واقع شود.

در موارد خیلی شدید بیماری که همراه با نارسایی احتقاتی قلب هم دیده می شوند، مایعات در ریه تجمع پیدا می کنند و شخص دچار ((ادم ریوی)) می شود.

تنگی دریچه سه لتی هنگامی بروز میکند که دریچه بین دهلیز راست و بطن راست کم عرض شود و معمولا یکی از عوارض تب رماتیسمی میباشد. اگر تنگی شدید باشد خون به وریدهای بزرگ پس میزند و باعث بزرگی کبد و احساس لرزش در گردن در اثر اتساع وریدهای گردنی میشود. در ضمن خون کافی به ریه ها تلمبه نمیشود که باعث خستگی و تنگی نفس میگردد. به ندرت تنگی آنقدر شدید است که درمان جراحی ضروری باشد. پس زدن خون از دریچه سه لتی معمولا به علت برخی ناهنجاریهای مادرزادی است که به حدی بطن راست را بزرگ میکنند که موجب نارسایی دریچه و نشت خون به دهلیز راست هنگام انقباض بطنی میشوند. علائم معمولا مشابه تنگی دریچه است. جراحی

اغلب ضرورتی ندارد.

علت تنگی دریچه سه لتی
شایع ترین علت تنگی دریچه سه لتی ، تب روماتیسمی است و معمولاً همراه با بیماری دریچه ی میترال یا آئورت دیده می شود. نقیصه مادرزادی هم می تواند موجب تنگی دریچه سه لتی شود. تومورهای دریچه ای هم می توانند باعث تنگی دریچه سه لتی شوند. بیماری تنگی دریچه سه لتی در زنان شایع تر از مردان است و پیشرفت آهسته ای دارد. معمولاً بیماران مبتلا به تنگی دریچه سه لتی با علایم تپش قلب و ضربان نامنظم و نشانه های نارسایی قلب راست، شامل خستگی، نفخ شکم و تورم (اِدِم) محیطی مراجعه می کنند.

..................................................................................................................................................................................................

خدایا

نعمت عاقیت مبدا همه نیازهاست                     وعاقبت بخیری مقصد همه نیازهاست

بین این مبدا تا ان مقصد والاترین نیازها دلخوشیست

به بزرگیت ان رابه تمامی دل پاکانت عطا فرما