عفونت های بیمارستانی یک معضل عصر حاضر  

       Noscomial Infection

دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی گروه فارماکولوژی

دانشکده داروسازی و واحد علوم دارویی تهران ، مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

  به نام آنکه که قلم در کف انسان نهاد و  بر حرمت آن قسم یاد کرد .

تعریف:

عفونت هایی که در بیماران بعد از بستری در بیمارستان یا ترخیص ظاهر می شوند به طوری که قبلا”در فرد وجود نداشته ویا در زمان پذیرش ٬بیماری وی دردوره کمون نبوده است.

فقط بیماری هایی که بعد از 48-72ساعت در بیمارستان آشکار می شوند به عنوان عفونت بیمارستانی قلمداد می شوند. 

عفونتهای بیمارستانی نه تنها به بیماران بلکه به هر فردی که با بیمارستان تماس دارد اعم از کارمندان وعیادت کنند گان و غیره انتقال می یابد.

n  Community –acquired  infection

عفونت های میکروبی که در 48 ساعت اول بستری شدن در بیمار ظاهر شوند عفونت اکتسابی از جامعه در نظر گرفته می شوند، مثلا دربیماریکه به علت شکستگی پا مراجعه می کند و پزشک  در معاینه متوجه سرفه مکررو دفع خلط میگردد ومیگوید بیمار باید برای پنومونی نیز درمان شود.

اهمیت :

منجر به افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان می شود .

باعث افزایش هزینه های بیمارستان برای بیمارمی گردد .

بیمار روزهای کاری خود را از دست می دهد . 

منجر به ازدست رفتن تخت های بیمارستان ازلحاظ بهره گیری کیفی از تخت های بیمارستانی می شود   .پرسنل نیز در معرض خطر هستند . 

عوامل گسترش عفونت در میان بیماران بستری:

ایمنی کاهش یافته در میان بیماران،  افزایش تعداد روش های پزشکی و تکنیکی تهاجمی

انتقال باکتری های مقاوم به دارو در میان بیماران بستری

حساسیت بیشتر بیماران به دلیل بیماری اولیه خود

عمل های جراحی پیچیده و طولانی مدت و استفاده از جریان خون خارج بدنی

استفاده از داروهای فرونشاننده ی دستگاه ایمنی  ،  تراکم بیماران در بیمارستان

کمبود کادر پیراپزشکی و پرستاری ، شدت بیماری زمینه ای

مبتلایان به عفوت های دیگر  ،  موقعیت بیمارستان ویا اتاق عمل جراحی

تغذیه ،   سن ومدت زمان اقامت در بیمارستان

شایعترین محل های عفونت بیمارستانی :

n    Urinary tract 40%

n    Pneumonia 20%

n    Surgical site 17%

n    Bloodstream (IV) 8%

شرایط لازم برای رخداد عفونت:

مسیری برای انتقال  ،    منبع عفونت بیماریزا    ،     میزبان حساس

مخازن عفونت (Reservoirs) :

محلی است که عامل عفونی می تواند در آنجا زنده مانده ، رشد و تکثیر یابد و منتظر بماند تا بتواند به میزبان حساس منتقل شود. مخازن شایع عفونت عبارتند از انسان ، حیوان ، گیاهان ، خاک ، آب ، مواد آلی ، وسایل بیجان.

در بیمارستان مخازن شایع عفونت عبارتند از : بیماران ، پرسنل پزشکی ، تجهیزات و محیط

برای کاهش مخازن عفونت از دستورالعمل های زیر استفاده کنید :

مواد پانسمان : پانسمان آلوده و خیس را تعویض کنید.

سوزن های آلوده : سرنگ ها و سوزن های بدون درپوش را در ظروف مقاوم به سوراخ شدن قرار دهید.

مواد آلوده : این مواد را در کیسه های نفوذناپذیر قرار دهید.

سطح میزی که در مجاورت تخت بیمار قرار دارد را پاک و خشک کنید (bedside unit) .

محلول های داخل بطری : وقتی درب بطری را باز کردید تاریخ آن را یادداشت کنید ؛ درب آن را محکم ببندید بیش از مدت زمان لازم ، درب آن را باز نگذارید.

زخم های جراحی : مسیر لوله های درناژ کننده و کیسه های جمع کننده مواد تخلیه شده ، باز باشند.

ظروف و کیسه های درناژ : ظروف را به صورت روتین تخلیه کنید ؛ سیستم درناژ را در سطحی پایین تر از محلی که درناژ می شود قرار دهید مگر این که سیستم کلامپ شده باشد

(این وسیله با استفاده از سیستم خلاء خون و ترشحات حفره های داخل بدن را که پس از عمل جراحی در بدن باقی می ماند ، با استفاده از  دو لوله درناژ به بیرون می مکد.این عمل به صورت تدریجی انجام شده و از عفونت و هماتوم در محل عمل جلوگیری می نماید).

میزبان حساس به عفونت:

عواملی که باعث مساعد شدن زمینه عفونت در بیماران می شوند    شامل:

کاهش مقاومت فرد به علت انجام عمل جراحی

داشتن بیماری عفونی یا مزمن   ،  داشتن زخم و آسیب    ،        مصرف بی رویه داروها

تکراردر انجام روشهای  تشخیصی ودرمانی تهاجمی     ،         تجویز درون وریدی

منابع عمده عفونت های بیمارستانی:

بیماران آلوده   ،  محیط بی جان       ،     دست های کارکنان یا پزشکان

دستهای کارکنان

دستها عامل عمده ای در انتقال عفونت های بیمارستانی هستند

از هر 5نفر کارمند بیمارستانی 1نفر عوامل بیماریزای مقاوم به درمان در دستهایش دارد

نشستن دست قبل وبعد از تماس با هر بیمار احتمال انتشار عفونت بیمارستانی را بالا می برد

محیط بی جان

ابزار وتجهیزات تنفسی آلوده ٬وسایل جراحی یا پانسمان آلوده٬ شیشه شیر آلوده٬ نگهداری گلدان های گل در بخشهای جراحی وسوختگی٬ تشک های مرطوب ٬ هوا یا غذای آلوده شده در بیمارستان ٬ منبع ارگانیسم های عفونی هستند.

عفونت های اندوژنendogenous infection    

   به علت میکرو ارگانیسمهای موجود دربدن خود بیمار است.

    میکروارگانیسم های موجود در بدن (استافیلوکک- سودوموناس-کاندیدا) به صورت فلور طبیعی وجود داشته ومعمولا ایجاد بیماری نمی کنند ولی اگربه هر علتی مقاومت بدن انسان کم شود و یا از مکان طبیعی خود خارج شوند مثلا وارد زخم ها یا بافت های دیگر شود موجب عفونت می شوند.

عفونتهای اگزوژن    exogenous infection

عامل عفونت خارج از بدن و توسط افراد، وسایل  ٬آب وهوا ومواد غذایی وارد بدن بیمار می شود

خاصیت عفونت زایی بالایی دارند  و به چندین دارو مقاوم شده اند.

خطرناکترین عوامل میکروبی عفونت های بیمارستانی:  اشرشیا کولی ،  استافیلوکوک آرئوس   ،   سودومونا

وجود مسیری برای انتقال

پوست   ،     مجرای تنفسی   ،   مجرای گوارشی      ،      مجرای ادراری

پوست

سد طبیعی بدن با استفاده از کاتتر های درون سیاهرگی شکاف برمیدارد وهرچه بیشتر در موضع بمانند موارد بیشتری از عفونت موضعی وباکتریمی را به وجود می آورند

سوختگی ها یا زخمهای جراحی به علت نقص در سد دفاعی باعث تهاجم میکروارگانیسم ها به بدن فرد می شوند. 

مجرای تنفسی

رایج ترین عامل پنومونی بیمارستانی ٬ استفاده از لوله داخل نای است چون از سدهای طبیعی پوشش بدن عبور کرده و ورود میکروارگانیسمها را از طریق ذرات موجود درهوا به درون مجرای تنفسی مقدور می سازد

مجرای گوارشی

از طریق آشامیدن یا خوردن آب وغذای آلوده حاصل می شود.

ارگانیسم ها اغلب همراه با عفونت های اکتسابی از جامعه (سالمونلا-ویروس هپاتیت A -روتاویروسها )در ارتباط هستند

عفونت مجاری ادراری

شایعترین عامل بیماریزا در آن E.coli است ومنشٲ اندوژن دارد

این عفونت در اثر قرار دادن وسیله (سوندادراری) در مجرای ادراری ٬مثانه یا کلیه بروز می کند

پیشگیری:

در هنگام تعبیه سوند از روش استریل وسیستم بسته استفاده شود

جز در مواقع ضروری از سوند و یا ابزار پزشکی استفاده نشود

مدت زمان ماندن سوند در مثانه (7-10روز)رعایت شود

عفونت مرتبط با سوند ادراری: اشرشیکولی  ، سودوموناز ،  استربتوکوک فوکالیس

چرکی شدن زخم ها     عفونت زخم جراحی(استافیلوکوک طلایی ، استربتوکوک ، اشرشیاکولی )

زمان بروز چرک در زخم 3-7 روز بعد ازعمل جراحی است     عفونت می تواند اندوژن یا اگزوژن باشد.

عامل موثردر رویداد زخم نوع عمل٬ مدت زمان آن٬ مهارت جراح یا وضعیت سلامت بیمارمی باشند

پیشگیری:   انجام عمل به روش استریل و با استفاده از ابزار استریل

تجویز آنتی بیوتیک قبل از عمل جهت جلوگیری از بروزعفونت

عوامل مرتبط با سوند درون عروقی ( انواع کاندیدا ، استافیلوکوک طلایی و استافیلوکوک اپیدرمیس )

باکتریمی : تهاجم میکرواگانیسم به خون اغلب به علت وسایل یا کانول داخل سیاهرگی می باشد

نوک کانول درون سیاهرگی٬محل قراردادن آن ٬ضدعفونی نکردن کافی پوست قبل از تعبیه کانول عامل عمده بروز التهاب چرکی وریدها است.

پیشگیری:   تعویض کانول هر48-72 ساعت یک بار

پوشاندن وثابت کردن محل تزریق با پوشش استریل ، انجام تکنیک های استریل در هنگام تزریق

پیشگیری از عفونت در بیمارستان

1-    احتیاط های استاندارد

 اولین نوع برخورد برای مراقبت از کلیه بیماران بستری در بیمارستان و اولین راهبردهای پیشگیری از عفونت بیمارستانی

شستشوی دست ها  ،   استفاده ازدستکش و ماسک ، گان ، محافظت از چشم

.پیشگیری از عفونت در بیمارستان

2-    احتیاط های استاندارد

 اولین نوع برخورد برای مراقبت از کلیه بیماران بستری در بیمارستان و اولین راهبردهای پیشگیری از عفونت بیمارستانی

شستشوی دست ها  ،   استفاده ازدستکش و ماسک ، گان ، محافظت از چشم

پیشگیری از برخورد نوک سوزن و اجسام نوک تیز  ،پیشگیری از پاشیدن ترشحات و  مایعات بدن

2-احتیاط بر اساس انتقال (برای ارگانیزم هایی که به دنبال تماس پوست به پوست منتقل می شوند).

عفونتهای پوستی : دیفتری پوستی – تب خال – زرد زخم – سلولیت – زخم های فشاری – گال زونا –، زگیل

عفونتهای تنفسی : پاراآنفلوانزا

بهداشت دست

پرستاران نباید ناخن مصنوعی داشته باشند چون محل مناسبی برای کلونیزاسیون استافیلوکوک هاست .

بلندی ناخن مناسب 0/25 اینچ یا 0/6 سانتی متر باشد .

حلقه های ازدواج عامل انتقال استاف آرئوس ، کاندیدا و باسیل های گرم منفی است .

بعد از خارج کردن دستکش ها حتما باید دستها شسته شوند چون محیط گرم دستکش محل کلونیزاسیون میکروارگانیسم های بیمارستانی است.

از سال 2001 پرستاران به استفاده از وسایل فاقد سوزن و سایر وسایل طراحی شده برای پیشگیری از صدمه ناشی از وسایل تیز ملزم شده اند.

میزان بروز عفونتهای بیمارستانی در کشورهای توسعه یافته 5-10 درصد و در کشورهای در حال توسعه بالای 25 درصد است . میزان صدمه اقتصادی ناشی از آن حدود سالانه 8 میلیارد دلار در یک کشور با در آمد متوسط است.

با رعایت اصول بهداشت دست در بیمارستانها تا 80 درصد از آمار عفونتهای بیمارستانی کاسته می شود.

....................................................................................................................................................................

 خدا یا دانشی ده غم نگیرم                                 بده آرامشی ماتم نگیرم

خدایا از شهامت بی نصیبم                                  شهامت ده که آرامش بگیرم

خدایا این تفاوت بر من آموز                              که در گمراهی مطلق نمیرم              (بابا طاهر عریان)

ابرها به آسمان تکیه می کنند ودرختان به زمین وانسانها به مهربانی یکدیگر و .....گاهی دلگرمی یک دوست چنان معجزه میکند که انگار خدا در زمین توست.

جاودان باد سایه دوستانی که شادی را علتند نه شریک ، و غم را شریکند نه دلیل .......