داروها و دیالیز

                 دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی گروه فارماکولوژی

دانشکده داروسازی و واحد علوم دارویی تهران ، مدرس فارماکولوژی بیمارستان بوعلی تهران

رَبِّ اشْرَحْ لِی صَدْرِی وَ یَسِّرْ لِی أَمْرِی وَ احْلُلْ عُقْدَةً مِنْ لِسانِی یَفْقَهُوا قَوْلِی

پروردگارا سینه‌‏ام را گشاده دار، و کار را بر من آسان کن، گره از زبانم بگشاى تا سخنم را درک کنند.

******************************************************************************************************

دیالیز عملیاتی است که می تواند جایگزین بسیاری از وظائف طبیعی و عادی کلیه ها باشد.

دیالیز به بیماران نارسایی کلیه امکان می دهد تا زندگی خوب و پرباری داشته باشند.

دیالیز دو نوع دارد: همودیالیز و دیالیز پریتونیل.

هر نوع از دیالیز مزایا و معایبی برای خود دارند. بیماران می توانند برحسب نیاز های خود نوع دیالیز مناسب برای خود را انتخاب کنند.

کلیه ها مسئول فیلتر کردن و در واقع تصفیه کردن مواد زائد از خون هستند. دیالیز عملیاتی است که جایگزینی برای بسیاری از وظائف و مسئولیت های طبیعی کلیه ها می باشد. کلیه ها دو عضوی هستند که در هر دو طرف پشت حفره شکم قرار گرفته اند. دیالیز به افراد این امکان را می دهد، با اینکه دیگر کلیه هایشان به خوبی کار نمی کند، بتوانند زندگی خوب و مفیدی را بگذرانند.

دیالیز با انجام عملکردهای کلیه های از کار افتاده، به بدن کمک می کند. کلیه ها نقش های مختلفی در بدن دارند. یکی از وظائف مهم و اصلی کلیه ها، تنظیم توازن آب بدن است. آنها اینکار را با تنظیم مقدار ادرار که به طور روزانه از بدن خارج می شود، انجام می دهند. در روزهای گرم، بدن بیشتر عرق می کند. درنتیجه، آب کمتری باید از کلیه ها دفع شود. در روزهای سرد نیز که بدن کمتر عرق می کند، برای حفظ توازن مناسب در بدن، خروج ادرار باید بیشتر باشد. این وظیفه کلیه هاست که کار تنظیم مایعات بدن را توسط خروج ادرار انجام دهند.

یکی دیگر از وظائف اصلی کلیه ها خارج کردن مواد زائدی است که بدن در طول روز تولید می کند. در عملکردهای مختلف بدن، سلول ها انرژی مصرف می کنند. عملکرد سلول ها مواد زائدی تولید می کند که باید از بدن بیرون روند. وقتی این مواد زائد به اندازه کافی از بدن دفع نشوند، در بدن جمع می شوند. بالا رفتن میزان این مواد زائد در بدن، آزوتمیا نام دارد که با آزمایش خون سنجیده می شود. وقتی مواد زائد در بدن جمع می شوند، حال بدی در بدن ایجاد می شود که اورمی یا اوره خونی نامیده میشود.

چه زمان بیماران به دیالیز نیاز پیدا می کنند؟

بیماران معمولاً زمانیکه مواد زائد بدنشان آنقدر زیاد می شود که به خاطر آن ناراحتی در بدنشان ایجاد میگردد، نیاز به انجام دیالیز پیدا می کنند. سطح مواد زائد معمولاً کم کم در بدن افزایش می یابد. پزشکان مواد شیمیایی مختلفی را در خون اندازه گیری می کنند تا ببینند چه زمان دیالیز برای بیمار لازم می شود. دو مورد از مهمترین مواد شیمیایی موجود در خون که برای این مورد اندازه گیری می شوند، کراتینین و نیتروژن اوره خون است. وقتی مقدار این دو ماده در خون بالا می رود، نشاندهنده این است که توانایی کلیه ها برای تصفیه بدن از مواد زائد پایین آمده است.

پزشکان برای سنجش سطح عملکرد و فعالیت کلیه ها از آزمایش ادرار، تصفیه کراتینین استفاده می کنند. بیمار ادرار را در ظرفی مخصوص برای یک روز کامل نگهداری می کند. مواد زائد موجود در ادرار و خون با اندازه گیری مقدار کراتینین، سنجیده می شوند. با مقایسه سطح این ماده در خون و ادرار، پزشک تشخیص می دهد که کلیه ها کار می کنند یا خیر. نتیجه این عمل تصفیه کراتینین نامیده می شود. معمولاً وقتی آزمایش تصفیه کراتینین تا cc/minute 12-10 پایین می آید، بیمار به دیالیز نیاز دارد.

پزشک از شاخص های دیگری نیز برای تعیین وضعیت بیمار استفاده می کند تا درمورد نیاز او به دیالیـز تصمیم بگیرد. اگر بیمار ناتوانی عمده ای در استخراج مواد زائد از بدن داشته باشد، یا اگر دچار بیماری های قلبی، ریه، معده و زا این قبیل بود، یا با حس چشایی یا جس در پاهای خود مشکل داشت، باوجودیکه ممکن است تصفیه کراتینین تا آن میزان که گفته شد پایین نیامده باشد، باز دیالیز توصیه می شود.

دیالیز یا تراکافت Dialysis  فرایندی است که در آن ترکیب مواد حل شونده در یک محلول با در معرض قرار گرفتن با محلول دیگر که از طریق غشای نیمه تراوا از هم جدا شده‌اند، تغییر می‌ کند. مولکول های آب و مواد با وزن مولکولی کم می‌ توانند از منافذ غشا عبور کرده ولی مواد با وزن مولکولی زیاد مانند پروتئین ها نمی‌ توانند عبور کنند. دیالیز در تصفیه خون بیماران دچار نارسایی کلیه استفاده می‌ شود. به مجموعه نشانه‌ ها و علایمی که به علت آثار سمی افزایش مواد نیتروژنی و دیگر مواد زاید در خون ایجاد می‌ شود، سندرم اورمی گویند. وضعیت عقلانی و روانی این بیماران تغییر می‌ کند و عاقبت دچار گیجی شده و نهایتاً به اغما می‌ روند. سندرم اورمی هنگامی قابل پیش بینی است که کلیرانس کراتینین از ۱۰ میلی‌لیتر در دقیقه به ازای ۱٫۷۳ متر مربع سطح بدن کمتر شود.

در دیالیز انتخاب روش درمانی از بین همودیالیز، دیالیز صفاقی و یا دیالیز پیوسته آهسته صورت می‌ گیرد. همودیالیز شایعترین روش مورد استفاده در درمان نارسایی کلیه‌است. همودیالیز نسبت به روشهای دیگر باعث ایجاد تغییرات سریعتری در سطح پلاسمایی مواد حل شونده و برداشت سریعتر آب اضافی تجمع یافته در بدن می‌ شود. دیالیز صفاقی نسبت به همودیالیز در خروج مواد حل شونده خون ۸/۱ و در خارج کردن آب اضافی بدن ۴/۱ کارآیی دارد ولی می‌ تواند بطور مستمر ۲۴ ساعته مورد استفاده قرار گیرد. روش های پیوسته آهسته برتری آن پایداری بیشتر وضعیت همودینامیک بیمار است و نقطه ضعف آن ارائه آموزش خاص به پرستاران و گرانی آن است.

در همودیالیز، خون بدن بیمار از یک فیلتر در دستگاه دیالیز  که غشای دیالـیز نامیده می شود عبور می کند. در این عملیات، یک لوله پلاستیکی خاص بین یک سرخرگ و سیاهرگ در دست یا پا قرار داده می شود. گاهی اوقات، یک ارتباط مستقیم بین سرخرگ و سیاهرگ در دست برقرار می شود.  این عملیات Cimino Fistula  نامیده می شود. سوزن ها بین این پیوند قرار داده شده و خون زا طریق دستگاه فیلتر به داخل دستگاه دیالیز و دوباره به داخل بدن بیمار رانده می شود. در دستگاه دیالیز، محلولی در آن طرف فیلتر مواد زائد را از بدن بیمار دریافت می کند.

دیالیز بر سه اصل استوار است :

انتشار Diffusion  یعنی حرکت ذرات از یک ناحیه با غلظت زیاد به ناحیه‌ای با غلظت کمتر. در بدن انتشار معمولا از طریق یک غشاء نیمه تراوا انجام می شود. انتشار باعث حرکت اوره, کراتینین و اسید اوریک از خون بیماران به داخل محلول دیالیز می شودهمین اصل در مورد حرکت یونهای پتاسیم نیز صادق است. گرچه غلظت گلبول قرمز و پروتئین درخون بالاست اما این مولکول ها به قدری بزرگ هستند که ازمیان سوراخ‌های غشاء عبور نمی کنند , بنابراین از خون خارج نمی شوند.

پدیده اسمزOsmosis   یعنی حرکت آب از یک غشاء نیمه تراوا از ناحیه با غلظت پایین به ناحیه‌ای با غلظت بالاتر. اسمز مسوول برداشت مایع اضافی از بدن بیمار می باشد.

اولترافیلتراسیون UltraFiltrasion یعنی حرکت مایع ازمیان یک  غشاء نیمه تراوادر نتیجه یک اختلاف

فشار مصنوعی.اولترافیلتراسیون در برداشت مایع مؤثرتر از اسمز عمل می کندو در همودیالیز به همین منظور به کارمی‌رود.

اجزا دستگاه دیالیز                                                                                                                             

در هر دستگاه دیالیز 3 قسمت اصلی داریم که شامل موارد زیر است :

1.      دیالیزر Dialyzer در حقیقت صافی های دیالیز هستند که درابتدا از جنس سلولز بود . جنس دیالیزر باید به گونه ای باشد که موجب تحریک سیستم ایمنی بدن بعد از تماس خونی با آن نشود و اکثر دیالیزرها یا به صورت Plate و یا به صورت Holofiber هستند که بیشترین نوع آن Holofiber است که به صورت لوله های مولین اند که سوراخی در داخل آن وجود دارد که در یک قسمت خون جریان داده می شود و در قسمت دیگر آب دیالیز جریان دارد که معمولاً جریان اینها خلاف جهت یکدیگر است . دیالیزرهای سلولزی باعث واکنش ایمنی در بدن می شود و مناسب نیستند .

2.      Dialysate که همان آب دیالیز است که محلولی حاوی lit 120 آب ، این آب باید مراحلی را پشت سر بگذارد و تغییراتی در آن انجام شود و به طریقی باید تصفیه شود و سختی آن گرفته شود . مثلاً در آب شهر مس ، آلومینیوم ، توکسین و میکروب دارد که اینها باید تصفیه شود و موادی مانند بیکربنات ، سدیم ، کلر ، پتاسیم ، منیزیوم  وکلسیم به آن اضافه می شود .

3.     Blood dehvery sysytem  دستگاهی است که کار آن کشیدن خون و پمپاژ آن به بدن بیمار است

بیمار طی دیالیز چه می کند ؟

درمان همودیالیز در واحد همودیالیز صورت می گیرد.

واحد همودیالیز یک ساختمان خاص است که با دستگاه هایی تجهیز شده است که درمان دیالیز را انجام می دهند. این واحد همچنین مکانی است که بیماران می توانند برای رژیم غذایی یا نیازهای اجتماعی خود مشاوره بگیرند. بیماران باید معمولاً سه بار در هفته به واحد دیالیـز مراجعه کنند. برای مثال، شنبه/دوشنبه/چهارشنبه ها یا یکشنبه/سه شنبه/پنجشنبه ها. قبل از درمان، بیماران خود را وزن میکنند تا مقدار مواد زائدی که از دیالیز قبل تا به آن زمان در بدن آنها جمع شده است، تشخیص داده شود. آنگاه بیماران روی صندلی های مخصوص می نشینند که مثل صندلی راحتی است. ناحیه پیوند (پیوند بین سرخرگ  و سیاهرگ)، کاملاً تمیز می شود. سپس دو سوزن به داخل پیوند فرو می شود. یکی از این سوزن ها خون را به داخل دستگاه می برد که در آنجا تصفیه می شود و سوزن دیگر، خون تصفیه شده را به داخل بدن بیمار برمی گرداند. درمان ۲ تا ۴ ساعت طول می کشد. طی این ساعات، پرسنل دیالیـز بطور مداوم فشار خون بیمار را چک می کنند و دستگاه دیالـیز را تنظیم می کنند تا مطمئن شوند که مقدار درستی مایع از بدن بیمار خارج شده است. بیماران می توانند در این فاصله مطالعه کنند، بخوابند یا سایر کارهای خود را انجام دهند.

برای بسیاری از بیماران، یکی از مهمترین مزیت های همودیالیز این است که هیچ مشارکتی در درمان ندارند. تنها کاری که باید بکنند این است که تا بیمارستان یا کلینیک مخصوص دیالیـز بروند.

داروهای رایج در بیماران دیالیزی

1-اپرکس یا اریتروپویتین نو ترکیب:

علت مصرف: اکثر بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که به مدت طولانی دچار اختلال عملکرد کلیه هستند مبتلا به کم خونی می شوند. کم خونی به دلیل کاهش ترشح هورمون اریتروپوئتین است که ۹۰ درصد آن در غده فوق کلیه ساخته و ترشح می شود و با تأثیر بر مغز استخوان باعث افزایش تولید گلبول های قرمز خون می گردد. این دارو جهت جبران و اصلاح کم خونی ایجاد شده مورد استفاده می گیرد.

 اشکال دارو:

این دارو به شکل مایع بی رنگ است که به صورت آمپول های ۲۰۰۰، ۴۰۰۰، ۶۰۰۰، ۱۰۰۰۰ واحد عرضه می شود.

عوارض دارو:

مصرف بیش از اندازه اپرکس می تواند موجب از کار افتادگی فیستول گردد.

بنابراین از تزریق خودسرانه و یا تغییر دوز آن اجتناب کنید. تزریق اپرکس باعث افزایش فشار خون شده که در نتیجه از تزریق آن در زمانی که فشار خون بالای ۱۶۰ میلی متر جیوه است باید خودداری شود.

نحوه مصرف:

تزریق وریدی بهترین روش تزریق و نوفر می باشد که توصیه می شود هر میلی متر آن در ۲۰ میلی لیتر سرم نرمال سالین رقیق شود.

 نکات قابل توجه:

۱- این دارو باید در درجه حرارت ۸-۲ درجه سانتیگراد نگهداری و از یخ زدگی آن جلوگیری شود.

۲- رنگ محلول باید شفاف باشد. 3 - باید از مخلوط آن با ر داروها و رقیق کردن آن خودداری کرد.

۴- دارو در یخچال نگهداری شود و از یخ زدگی و تابش مستقیم نور خورشید محافظت شود.

- قبل از تزریق فشار خون کنترل شود و در صورت فشار بالای ۱۶۰ میلی متر جیوه دارو تزریق نشود.

2-ونوفر:      علت مصرف : این دارو از ترکیبات آهن و ضد کم خونی می باشد.

اشکال دارو:   ونوفر به شکل آمپول های ۵ میلی لیتری که حاوی ۱۰۰ میلی گرم محلول قهوه ای تیره آهن است، عرضه می شود.

عوارض دارو:

افت فشار خون (در صورت تزریق سریع)، تغییر موقت حس چشایی، تهوع، ایجاد شوک و احساس طعم فلز در دهان می باشد.

نحوه مصرف:

تزریق وریدی بهترین روش تزریق ونوفر می باشد. که توصیه می شود هر میلی لیتر آن در ۲۰ میلی لیتر سرم نرمال سالین رقیق شود.

 نکات قابل توجه:

۱- ونوفر نیازی به نگهداری در یخچال ندارد.     2-  ونوفر با هیچ دارویی نباید مخلوط شود.

۳- داروی رقیق نشده، داخل رگ سریع تزریق نشود    4- در زمان تجویز قرص آهن قطع شود.

 3- کربنات کلسیم:

موارد مصرف:

این دارو به صورت مکمل غذایی هنگامی که دریافت کلسیم ممکن است ناکافی باشد مصرف می شود.

این دارو باید در درجه حرارت ۸-۲ درجه سانتیگراد نگهداری و از یخ زدگی آن جلوگیری شود.رنگ محلول باید شفاف باشد. باید از مخلوط کردن آن با سایر داروها و رقیق کردن آن خودداری کرد.

دارو در یخچال نگهداری شود و از تابش مستقیم نور خورشید محافظت شود. قبل از تزریق فشار خون کنترل شود و در صورت فشار بالای ۱۶۰ میلی متر جیوه دارو تزریق نشود. نکات قابل توجه: ۱- در صورت بروز علایمی نظیر بی اشتهایی، تکرار ادرار، خشکی دهان، گیجی و هذیان که نشان دهنده افزایش بیش از حد کلسیم در بدن است باید سریعاً به پزشک خود مراجعه کنید. ۲- اگر هدف از درمان اصلاح کلسیم است باید دارو را یک ساعت بعد از غذا و با یک لیوان پر از اب میل کنید. ۳- اگر هدف اصلاح فسفر است دارو باید وسط غذا میل شود. ۴- آنتی بیوتیک ها و آهن جذب خوراکی کلسیم را مختل می کنند، به همین دلیل با فاصله زمانی از هم مصرف شود.  4-رناژل موارد مصرف: این دارو به فسفر مواد غذایی متصل می گردد ترکیب یا باند شدن با فسفر باعث دفع آن از طریق دستگاه گوارش می شود و مانع جذب فسفر می شود. اشکال دارو : کپسول های ۴۰۰ و ۸۰۰ میلی گرم عوارض: عوارض جانبی رناژل و کربنات کلسیم تقریباً شبیه هم بوده ولی در رناژل عوارض گوارشی مثل یبوست که یکی از مشکلات بیماران دیالیزی است کمتر دیده می شود.  نکات قابل توجه: باید مصرف مواد خوراکی حاوی فسفر نظیر آجیل و لبنیات (ماست، شیر، دوغ، کشک...) تقلیل یابد.در صورت مصرف رناژل هیچ گونه فسفات باندر دیگر را نباید مصرف کنید. ۳- فاصله مصرف رناژل با داروهای ضد تشنج، وارفارین و سیپروفلوکساسین باید حداقل ۳-۱ ساعت باشد.  5- کلسی تریول    :   اشکال دارو :  قرص های (پرل) ۰,۲۵ میکروگرم مکانیسم اثر: کلسی تریول فرم فعال شده ویتامین D است که متابولیسم کلسیم و فسفات را تحت تأثیر قرار می دهد. دوز دارو در بیماران دیالیزی بر اساس میزان کلسیم و فسفر خون تنظیم می شود. در صورت نیاز بعد از هر همودیالیز و یا روزانه تجویز می شود. عوارض: مهم ترین عارضه افزایش بیش از حد کلسیم می باشد که با کنترل دوره ای کلسیم می توان از آن جلوگیری کرد. .................................................................................................................. درواقع فقر عریانی و گرسنگی نیست، فقر آن است که روز و شبمان را بی‌اندیشه سر کنیم، فقر همان گردوخاک نشسته بر کتاب‌های نفیس کتابخانه‌ها است، فقر نبود آگاهی و دانش و تکنولوژی روز است که امید آنکه روزگارمان سرشار از ثروت و غنای علم و دانایی و کمال باشد تا سیلاب تحریم‌های جهانی نتواند قلب سرزمینمان ایران را به لرزه درآورد.