کورونا ویروس عامل بیماری تنفسی در خاورمیانه

 دکتر حسین جعفری عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی واحد پزشکی تهران گروه فارماکولوژی

معصومه حسن پور دانشجوی رشته دارویاری دانشگاه خاتم الانبیاء شاغل دربیمارستان نجمیه تهران

                        به نام آنکه که قلم در کف انسان نهاد  و  بر حرمت آن قسم یاد کرد .

کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بیماری های متنوعی در بسیاری از حیوانات می شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند.

10 سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس (SARS) پا به جهان بیماری های ترسناک بشری گذاشت.

پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد.

شش کوروناویروس انسانی تا کنون شناخته شده که دو تا آلفا و 4 تا بتاکوروناویروس هستند. (SARS و MERS بتاکوروناویروس هستند)

کوروناویروس عامل بیماری تنفسی در خاورمیانه  شبه سارس از طر یق تماس نز دیک انسان به انسان قا بل انتقال است. بیشتر ین مو ارد ابتلا در عر بستان 318مورد  همه مبتلا یان سا بقه سفر  به کشو رهای حوزه

جنو بی خا ور میا نه را داشته اند .

کورونا ویروس ها به یک گونه بزرگ ویروسها تعلق دارند که می توانند سبب طیفی از بیماریها از سرماخوردگی تا سندرم تنفسی حاد شدید (SARS) شوند.در این مرحله که ویروس جدید شناسایی گردیده است تعیین منبع عفونت، بیماریزایی ، انتقال پذیری بسیار اهمیت دارد و لذا باید اطلاعات کاملی در زمینه تماس ها ، علایم بالینی، شغل، سابقه مسافرت بیماران جمع آوری و مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد . لذا فعال بودن سیستم مراقبت و گزارش دهی بموقع و کامل موارد بیماری بسیار حساس و راهگشا خواهد بود.

اختلاف این کر و نا ویر وس با سایر کرونا ویر وسها

این کرونا ویروس علاوه بر حمله به دستگاه تنفسی می تو اند ارگا نهای دیگر مانند کبد –کلیه –روده و سلو لهای دفا عی بدن را نیز الو ده کند واغلب مرگ در اثر نا رسایی شدید تنفسی  -نا رسا یی کلیه و به علت افت شدید فشار خون و بستری در بخش مر اقبت ویژه رخ می دهد.

اطلاعات موجود در زمینه ویروس جدید عامل بیماری تنفسی شناسایی شده:

عامل مسبب بیماری از گروه کورونا ویروس و عامل بیماری سرماخوردگی و سارس(SARS) می باشد.

علایم بالینی شامل: تب-سرفه-مشکل تنفسی است.بعضی از بیماران دچار نارسایی کلیه می شوند.

روش انتقال توسط قطرات تنفسی ناشی از عطسه و سرفه می باشد.دوره کمون بیماری 7 روز است.

منشا ویروس جدید شناسایی نشده است.ممکن است این ویروس از موتاسیون ویروس موجود یا از گردش در حیوانات و یا پرندگان حاصل شده باشد.

منشا  ابتلا نا مشخص –راه شیوع نا مشخص –علایم شبیه انفلو انزا –ثلث ابتلا در  کادر پز شکی

(مانند همه بیما ریهای نو پدید و باز پدید )

از شهر یور 91یا سپتامبر 2012   تاکنون 388مورد  و 50 % مر گ و میر

در حال حاضر اطلاعات کافی در دسترس نمی باشد اما احتمال دارد به روشهای مشابه ویروس انفلوانزا انتشار و گسترش یابد.

اطلاعات کافی در مورد علایم بالینی بیماری در دسترس نمی باشد اما موارد فوت ناشی از بیماری بعلت دیسترس شدید تنفسی و نارسایی کلیه بوده است.

علایم نارسایی کلیه شامل کاهش حجم ادرار-ادم اندامها-افزایش فشار خون-افزایش BUN و کراتی نین-اختلال الکترولیت ها می تواند باشد.

لازم است با مشاهده علایم تنفسی حاد و علایم بالینی نارسایی کلیه ،مورد بیمار سریعا به بیمارستان اعزام و بستری شود.

موارد ارجاع فوری شامل علایم تنفسی حاد+ادم اندامها+فشارخون بالا می باشد.

درمان وی‍ژه ای در حال حاضر توصیه نشده است اما پیشنهاد می شود درمانهای مرتبط به بیماریهای تنفسی حاد جهت بیماران بستری شده در بیمارستان به مرحله اجرا درآید.

آموزش و رعایت اداب تنفسی بهداشتی در پیشگیری از انتقال و انتشار بیماریهای تنفسی دارای نقش اساسی است.

گسترش و مرگ و میر سارس

سارس به سرعت در چندین کشور جهان گسترش یافت و به طور متوسط منجر به فوت 10 درصد از مبتلایان شد.

در جریان سارس و گسترش بیمارستانی نزدیک به 9000 نفر مبتلا و قریب به 900 نفر فوت شدند.

مرگ و میر در سالمندان (سن بالای 60 سال) به مراتب بیشتر بوده و درحدود 50 درصد تخمین زده می شد.

در این نمودار توالی کشورهایی که گرفتار سارس شدند بصورت روند افزایند تعداد موراد محتمل بیماری دیده می شود.

گسترش سارس از یک هتل در هنگ کنگ

بیماری از استان گواندونگ چین به هتلی در هنگ کنگ می رود و با الوده کردن تعداد زیادی افراد باعث انتقال بیماری به کشورهای دیگر میشود

به عنوان مثال فرد B به ویتنام رفته و باعث آلودگی 37 پرسنل پزشکی (HCW) می شود و 21 نفر را در اثر تماس نزدیک خانوادگی آلوده می نماید.

کشف کوروناویروس جدید

در بهار ، 1391 تعدادی پزشک و پرستار اُردنی به بیماری مرموزی مبتلا شدند و 2 نفر از ایشان فوت شدند؟؟؟ در تابستان 1391، یک پزشک عربستانی، نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به هلند ارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید و بدین ترتیب برای اولین بار کوروناویروس جدید کشف شد.

24 September 2012  

این ویروس جدید که در سپتامبر 2012 کشف شد در ابتداEMC  (به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود، بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشد: MERS-CoV

تا ابتدای اردیبهشت 1393 موارد بیماری در 8کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده به این ویروس 388نفر شده است که باعث مرگ  (118نفر) شده است:

اردن، عربستان، امارات متحده عربی، قطر، انگلستان، فرانسه، ایتالیا و تونس

تا کنون اغلب بیماران مذکر بوده اند (تقریبا سه برابر زنان).طیف سنی 2 تا 94 سال و میانگین سنی 56 سال بوده است. بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصاً با سن بالا و یا بیماری زمینه ای بوده اند: شیمی درمانی ، مصرف کورتون طولانی، دیابت کنترل نشده، دیالیز، و ...

دیالیز نه تنها راه ابتلا در طغیانهای بیمارستانی در استان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر بالایی همراه می باشد!!

نقش حیو انات در انتقال بیما ری

با تو جه به سا بقه تماس اغلب موارد مثبت بیما ری با شتر -های یک کو ها نه وشبا هت ژنتیکی زیاد کو رو نا ویروس جد ید با کو رو نا ویر وس خفا شی احتمال میرود حیو انات مخزن با شند  خصوصیات کورو نا ویروسهای انسا نی شنا خته شده نیست بعلت اینکه کشت انها بسیار مشکل است .

احتمال پا ند می در سطح جهان :ویر وس شنا سان معتقد ند با توجه به انتقال بسیار محدود انسان به انسان در این کورو نا ویروس جد ید –احتمال پا ند می وجود دارد

راه انتقال: از طریق تماس مستقیم با انسان الوده –حیو ان الو ده و محیط الو ده به قطر ات تنفسی بیما ران

اقدامات مورد نیاز در مواجهه با موارد مشکوک:

بستری کلیه موارد مشکوک به بیماری تنفسی حاد در اتاق ایزوله

انجام اقدامات مراقبتی بهداشتی(گزارش دهی-رعایت اصول اقدامات احتیاطی)

درصورت شناسایی افراد مشکوک به بیماری تنفسی حاد حتما به پزشکان متخصص عفونی ارجاع و مشورت بعمل آید.

در صورت شناسایی افراد مشکوک به بیماری تنفسی حاد اقدام به تهیه رادیوگرافی قفسه صدری گردد.

شرایط  موثر در مرگ و میر

دیالیز ،  سن بالا و قوای جسمانی ضعیف  ،شیمی درمانی سرطان

آسم و بیماری های مزمن تنفسی،  نارسایی کلیه، کبد، قلب، تنفسی ، دیابت کنترل نشده

حج تمتع

مطالعات برخی کشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرین، بر روی موارد علامتدار (تب و سرفه و ...) هیچ موردی از ابتلا در سفر را نشان نداد.

البته در این مطالعات تعداد نمونه بررسی شده کافی نبود  و فقط موارد علامت دار بررسی شده بودند.

موارد بدون علامت و خفیف

ابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بیماری خفیف و کم علامت و کشف موارد بدون علامت در پرسنل پزشکی و اطرافیان تماس یافته نشان داد که تعداد بیماران در جامعه ممکن است بیش از موارد فعلی باشد و رعایت موازین بهداشتی در بیمارستان در مورد تمام بیماران اهمیت بیش از پیش یافت.

 با نگاهی به سایر کوروناویروس ها انتظار می رود که کوروناویروس جدید هم در حرارت بالا (حدود 40 درجه)

مدت زمان زیادی پایدار باقی نماند در رطوبت کم یا بالا بیشتر از رطوبت 50 درصد پایدار می ماند. دیده شد که سارس بیش از حد انتظار و بیش از سایر کوروناویروس ها توان پایداری در محیط را داشت و ممکن است کوروناویروس جدید عربستانی هم اینگونه باشد .

دیده می شود که تقریبا 60-70 درصد موارد بطور ثانویه رخ داده است و تماس با یک فرد دیگر را ذکر نموده است. با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده است که این ویروس نیز همانند سارس، مخزن حیوانی دارد.

اما از آنجا که خفاش ها معمولا تماس نزدیک با انسان ندارند باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید

(در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند) درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به انسان منتقل شود.

  ---انتقال ویروس----     

بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود

احتمال انتقال درحال حاضر، بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند.

خلاصه دانسته ها

ویروس در خفاش بدست آمده است اما راه انتقال از خفاش به انسان معلوم نیست (مخزن ثانویه؟)

راه انتقال بین افراد به درستی روشن نشده است.

از ابتدای سال 1392 تا کنون تعداد بیماران 5 برابر شده است.

بر خلاف سارس، MERS ( ویرئسهای خانواده کرونا)درسلولهای مختلف بدن تکثیر می شود. در حال حاضر درمان و واکسن مناسب ندارد

تنها راه مقابله با این ویروس آموزش مسافران و رعایت دقیق احتیاطات توسط تیم پزشکی در برخورد با بیماران محتمل است .

اقدامات پیشگیر انه

اقد امات  احتیا طی  تنفسی ریز قطر ات :

-حد اقل فا صله با دیگر بیما ران 1 متر 2-بهد اشت تنفسی دهان و بینی 3-تهو یه  فضای تر یاژ و سالن انتظار 4- بهد اشت دستها

اقد امات احتیا طی استا ندارد : 

1- استفا ده از وسا یل حفا ظت شخصی  بر ای دوری از تماس با خون و تر شحات بیمار

2-پیشگیری از ورود سو زن الو ده  به بدن  3-دفع بی خطر زبا له ها 4-تمیز و ضد عفو نی

کر دن وسا یل  و محیط   4- بهد اشت دستها

اقد امات احتیا طی   هو ابر د : 

اگر اقد اماتی در بیما رستان انجام میشود  که تو لید ائرو سل میکند  با ید از وسایل حفا ظت شخصی مانند روپوش بلند –دستکش- عینک – ماسک  استفا ده شود و بیمار در اتاق ایزوله انفرادی  با تهویه کافی بستر ی شود .                  ا کسیژن در ما نی 

حداقل درخواست:

نمونه گیری در تمام موارد مشکوک مبتلا به بیماری تنفسی شدید که نیاز به ونتیلاتور داشته باشد انجام گردد.

کلیه موارد محتمل و قطعی باید بطور فوری به اطلاع مسئولین بهداشتی منطقه رسیده و در عرض 24 ساعت از زمان دسته بندی بیمار (محتمل یا قطعی)، به مسئول IHR کشوری اطلاع داده شود.

لازم به ذکر است در بیماران علامتدار تنها به صرف وجود مجموعه ای از چند جواب منفی نمی توان تشخیص را رد نمود.

کیفیت پائین نمونه تهیه شده، مانند آلوده شدن نمونه ترشحات تنفسی با مواد موجود در حفره دهانی-حلقینمونه در مراحل خیلی زود یا خیلی دیر در سیر بیماری تهیه شده باشد حمل و نقل و نگهداری نمونه ممکن است بدرستی انجام نشده باشد.   دلایل تکنیکی منجر به منفی شدن نمونه ها خواهد شد.

اقدامات لازم بعد از کشف مورد قطعی

الف) جمع آوری کامل داده ها:  شامل تاریخچه بیماری،‌ نمای بالینی،‌ وجود عوارض (شامل پریکاردیت،‌نارسایی کلیه که نیاز به دیالیز پیدا نموده است،‌ سندرم دشواری تنفسی حاد (ARDS)، نارسایی چند ارگان، اختلالات انعقادی (DIC) و ... )، یافته های مهم آزمایشگاهی،‌ یافته های مهم گرافی قفسه صدری،‌ و سیر بالینی بیماری

ب) ثبت هرگونه برخورد در 14روز گذشته که بتواند بالقوه باعث انتقال بیماری شده باشد.

ج) بیماریابی در افراد تماس یافته.

اقدامات لازم جهت پیشگیری از ابتلا دستورالعمل کشوری اصول پیشگیرانه و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران محتمل یا قطعی مبتلا به کوروناویروس مطالعه شود.کوروناویروس از راه قطرات تنفسی درشت منتقل میشود امّا اگراقداماتی که ذرات ریز آئروسول تولید می کند انجام شود باید از ماسک FFP3 استفاده نمود.از راه خون، ‌مدفوع، ادرار نیز منتقل می شود.

ترجیحا بیماران قطعی یا محتمل در اتاق ایزوله تنفسی فشار منفی بستری گردد.

در غیر اینصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافی  تحت درمان قرار گیرند.

وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجودندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله باشد.

تعداد پرسنل بهداشتی درمانی، اعضا خانواده و ملاقات کنندگان را محدود نمایید.

در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد، باید سطح آموزش را بالاتر برد.

بیمار، بدون دلایل پزشکی ضروری، از اتاق خارج نشود و در این شرایط بیمار از ماسک جراحی استفاده نماید و در حداقل زمان جابجایی انجام گیرد.

تا زمانی که ازنظر پزشکی لازم نباشد باید از بیرون آوردن بیمار از اتاق (مکان) ایزوله خودداری گردد. بهتر است از ابزار تشخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رادیولوژی portable) استفاده گردد.

تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته است (مانند تخت و ...) باید تمیز و ضد عفونی گردد.

در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد.